患者肝移植术后管理.ppt

急性排斥反应（四） 治疗和预后 肾上腺素皮质激素冲击疗法 OKT3、FK506 逆转率为70%-100% 有部分需要再移植 肝移植术后肝炎 HBV HCV 药物性 CMV EBV 单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 腺病毒 肝移植后乙肝复发（一） 原因 -免疫抑制剂的使用 -血液中HBV存在 -肝外组织中HBV存在 -其他途径 肝移植后乙肝复发（二） 不同类型病人发病情况 -爆发型乙肝：肝移植效果好，复发率低，需要长期给抗乙肝免疫球蛋白治疗 -合并HDV的HBV：比单独HBV感染复发率低，长期给予抗乙肝免疫球蛋白治疗预后好。 -HBV-DNA(+)：复发率高 -伴有肝细胞癌的HBV：复发率高，预后差。 肝移植后乙肝复发（三） 诊断 防治 -预防性使用免疫制剂 多克隆/单克隆抗乙肝免疫球蛋白，抗乙肝疫苗 -抗病毒治疗 Α-INF，Ara-A,Ara-Amp,鸟嘌呤异肝醚和Foscarnet联用，基因封条，前列素E，Famciclovir等 肝移植后丙肝 几乎所有丙肝患者移植后出现HCV病毒血症(95%) 移植后1年60%患者HCV病毒血症消失 最终，50%-80%患者复发 -通常较轻 -大约10%在移植后1-2年表现为进展性肝病 治疗 -α-INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反应(35%-3%) -再移植：与不移植相比，5年生存率不提高（62%-68%） 全身并发症及处理 感染 肾功能障碍 糖尿病 神经精神异常 高血压 骨病 肝移植后感染 细菌感染 真菌感染 病毒感染 原虫感染 肝移植后肾功能障碍 原因 -术前肾功能受损 -术中肾功能急性受损 -术后药物毒副作用 免疫抑制剂使用 肝移植后肾功能障碍（二） 特点 -移植后很早肾小球滤过率下降，数周到数月到最低，到一年时达平台，移植前2/3。 -持续几年 -终末肾病少见 肝移植后肾功能障碍（三） 防治 -术中控制出入量，避免长时间低血压。 -术后在血容量充足情况下，常规利尿。 -术后控制血糖水平 -术后合理用药 降低免疫抑制剂剂量，联合用药 避免使用其他肾损害药物 肝移植后神经精神异常 头痛 癫痫 脑桥脱髓鞘病变 药物相关神经毒性 中枢感染 精神症状 * * * * * * * * * * 使用FK506，剂量7.5-15mg/d，分2次。保钾利尿剂禁用，作用机理同CS相同 ，抑制IL-2合成。 * mycophenolic acid（RS61443）:新的嘌呤合成抑制剂，有效杀伤T和B，抑制他们对异型抗原刺激产生的增殖。 * * * 肝移植术后管理 早期管理 监测内容 神志 体温 循环功能监测 呼吸功能监测 出入量 尿量、胆汁、腹引、胃液 腹围 APPCHEII 辅助检查 返病房检查项目 血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气 第一天胸片、Doppler超声、CSA、CMV抗体及DNA 术后一周内的检查内容 返ICU的检查项目 血：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时） 痰：涂片、培养+药敏、 尿：培养+药敏 便：常规、培养+药敏 腹引、胆汁引流及各种导管拔除时的培养和药敏 每天的胸片及一周时的Doppler超声 必要时的肝穿刺活检 呼吸管理 呼吸机使用 保证氧和，在神志恢复、循环稳定下，符合一般脱机、拔管条件，早拔管。 循环管理 控制出入量，CVP不能超过正常 血管活性药物使用-改善肝肾循环 前列素E 0.02μg/kg?min 多巴胺 1-3 μg/kg?min 利尿剂 控制血压 代谢管理（一） 电解质代谢 防止高钠、低钾、低钙。 补充：钠34mmol/kg、钾2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、镁0.4-1mmol/kg 代碱常见-多可纠正 进行性代酸-肝功能代偿不全 代谢管理（二） 能量代谢 -热量补充 葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂 -氮补充 氨基酸制剂、白蛋白、血浆 球蛋白 出凝血功能调控 监测 根据监测结果加以调控 补充FFP或血小板，避免过多的压积红或全血。 消化道粘膜保护 防止血栓出现 移植肝功能评价及管理（一） 临床表现 血生化功能指标 - 转氨酶(ALT、AST)通常术后24-48小时达到高峰(2000IU/L)，术后1周大约为正常2-4倍。进行性升高 (2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。 移植肝功能评价及管理（二） - AKP和GGT：可评价胆汁分泌水平。早期水平通常为正常，只在第一周末升高。当急性排斥或肝保存损伤时，通常中度到重度增高，同时有胆红素水平升高 。 - PALB：反映肝细胞合成蛋白能力 - AKBR：1,肝功能恢复良好 〈0.7,肝衰或无功能 其他：代酸、高血糖、高血钾 肝移植术后早期并发症 与手术有关的并发