通过在重症监护中践行少即是多的理念创造价值.pptVIP

观察等待是医疗资源浪费的最主要原因 ICU撤机之不成文做法即： 停用镇静 停止机械通气 停止依赖（或尽量减少固定治疗） 积极主动并有计划的推进戒断方案能减少观察等待时间。 减少ICU观察等待期能提升价值： 提升医疗质量 减少医疗资源浪费（不必要成本） 观察等待、医疗资源浪费与ICU撤机 第三十一页，共四十五页。 1. 从一个方面开始或多管齐下，明智选择。 ? 2. 将ICU撤机ABCDEF集束策略纳入对重症监护室每个患者的“日常治疗”。 ? 3. 促进建立一个持续学习的医疗环境，以确立循证护理实践。 通过在重症监护领域践行“少即是多”的理念创造价值 第三十二页，共四十五页。 临床研究 临床医疗 持续学习的医疗环境 第三十三页，共四十五页。 油画《医生》，Samuel Luke Fildes于1891 年创作 第三十四页，共四十五页。 我们应以病人为导向而不是被各种检查结果牵着走。 这一实践将鼓励大家少坐在电脑前，多查看患者情况。 我们应建立并应用标准化的临床实践。 这一实践源自循证医学理论，即在尚缺少证据的情况下则应注重兼容并蓄 在适当情况下，“当断则断”，让患者减少对药物或器械的依赖，缩短等待时间；当观察等待，病情可能有新进展时，抵制住要“采取点行动”的引诱 经常履行这一实践，会让医疗工作者逐渐形成“少即是多”的概念。 重症监护日常医疗实践所蕴藏的价值 第三十五页，共四十五页。 Jerry J. Zimmerman，医学哲学双博士， 美国危重病学会委员会主席，重症监护医学会， 西雅图儿童医院小儿重症监护科， 华盛顿州西雅图市华盛顿大学医学院港景医疗中心 通过在重症监护中践行“少即是多”的理念创造价值 第一页，共四十五页。 价值 = 质量 / 成本 第二页，共四十五页。 责任大于能力 第三页，共四十五页。 过度医疗是一个真实存在却被忽视的事实，这关乎患者安全…… 伤身 伤心 伤财 Fisher ES等 JAMA. 1999;281(5):446-453. Berwick DM, Hackbarth AD. JAMA 2012;307:1513-1516. Moriates C等 JAMA. 2013;310(6):577-578. 据估计，美国约有三分之一的医疗护理被视为浪费 医学研究所 《以更低的成本实现最好的医疗：持续探究美国医疗之路》(Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America.)，华盛顿特区美国国家科学院出版社，2012年 第四页，共四十五页。 “随着越来越多的证据证实过度医疗所带来的伤害，出于职业道义，医务工作者有义务，无论从患者个人出发，还是在整个医疗系统范围类，减少此类事件。过度医疗应被视为等同与不良事件，应对其采取同等力度的审查”。 Zapata JA, 等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850. 第五页，共四十五页。 医生和患者都往往急于求成，寻求疗效精准无误、立竿见影的治疗方案 为了不辜负患者家属或者相关医生的期望，总想多做一点 把多检查多治疗同彻底治疗和对患者关怀混为一谈 再三保证或“先观察和等待，再做下一步治疗”的做法被曲解为对患者的漠视或不作为 Zapata JA, 等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850. 采取明智抉择的科学，避免治疗过程中的曲解 第六页，共四十五页。 承诺采用新技术或疗法 通过防御性医疗以防范官司缠身 医疗制度所鼓励的多检查和多治疗往往超出疾患真实需求 本应综合评估病情再下决断，却因治疗缺乏连续性而导致过度检查 Casarett D. N Engl J Med 2016;374:1203-1205. 采取明智抉择的科学，避免治疗过程中的曲解 第七页，共四十五页。 Brody H. N Engl J Med 2010; 362:283-285. Cassel CK等 JAMA 2012; 307:1801-1802. 第八页，共四十五页。 重症监护病房的“明智选择”(Choosing Wisely)行动项目 重症医疗“明智选择”清单前五项 由重症联合协会提出 包含对护理层面的考量 代表150,000名会员 第九页，共四十五页。 避免定期让患者接受诊断性检查 在患者血液循环稳定、无出血且红细胞比容指标尚可的情况下不输注红细胞 对于营养充足的患者，不要急于在第一周就进行肠外营养治疗 除非有特定指征，否则不要对机械通气的患者深度镇静，也不要尝试先深度镇静再逐日减少镇静剂量的做法 不要在患者濒临死亡或功能恢复几近无望的情况下，仍勉强继续生命支持，也不要仅做临终关怀护理 第十页，共