血液透析患者高血压及处理 课件.pptVIP

. 血液透析患者高血压及处理 倪西泉 2013.11.24 * . 血液透析患者高血压发生率达80~90%； 透析过程中10~20%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高 * . 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg * . 高血压的症状复杂多样 部分患者无症状，仅血压波动、血压?。 部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。 部分患者出现并发症才被发现。 * . 心血管疾病 卒中 高血压损伤多器官 GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 … 动脉硬化 内皮功能受损 … 高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率 * . 高血压的危害 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞） * . 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素 * . MHD患者高血压原因 原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切 水钠潴留，容量负荷增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 血管活性物质增加、舒血管物质减少 细胞内游离钙增加 重组人促红细胞生成素对血压的影响 * . 透析中高血压发生机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 透析液高钙 高钠透析 低钾 降压药物被清除 交感神经兴奋 * . 危险因素 生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖 * . 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显 透析病人高血压的特点 * . 多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平 透析病人高血压的特点 * . 透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg * . 治疗 生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 * . MHD高血压的治疗—改善生活行为 戒焦躁、戒烟酒 控制水：体重增加 ＜1kg/d 限制钠盐 2~3g/d 控制磷 保持合理的营养，适量运动 控制钾 * . 血液净化治疗的调整 透析超滤------逐步达到干体重 调整透析液钠、钾、钙浓度 血液滤过、血液透析滤过 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率 * . 降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险 首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物 * . K/DOQI推荐意见 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB； 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 * . 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好 * . 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂 六大类降压药物： * . 降压药物治疗----- CCB 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平 * . 降压药物治疗----- ACEI 作