《食品经营许可证》变更申请表.docVIP

经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 对于申请变更的工程，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。 变更的适用范围：主体业态、经营工程及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。 附申报资料 资料名称 ?食品经营许可证?正本、副本； 与变更食品经营许可事项有关的其他材料； ?食品经营许可证?变更申请表 经营场所 工程 原许可事项 申请变更为 经营者 名称 住所 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营， 网站地址； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 □食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注： 是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 3.集体用餐配送单位：□是，□否 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营工程 □预包装食品销售 □预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品销售 □散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 □预包装食品销售 □预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品销售 □散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 其它相关 业务 仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为： 有效期至 　年 月 日 是否申请延续：□是，□否 其他信息 经济性质： 邮政编码： E-mail： 保证申明 申请人签字〔盖章〕： 指定代表或委托代理人签字： 　　 年 月 日　　　 年 月 日 法定代表人〔负责人〕变更情况登记表 项　目 原法定代表人〔负责人〕情况 申请变更法定代表人〔负责人〕情况 姓　名 性　别 民　族 户籍登记住址 证件类型 职　务 任免单位 联系 法定代表人〔负责人〕签字：　 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人〔负责人〕应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。 法定代表人〔负责人〕承诺〔声明〕： 主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。同时，本单位将严格遵守?食品平安法?的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。 签字〔盖章〕： 年 月　 日 〔身份证件复印件粘贴处〕 食品平安专业技术人员、管理人员 变更情况登记表 原食品平安专业技术人员、管理人员情况 人员类型 姓　名 性　别 民　族 户籍登记住址 证件类型 职　务 联系 申请变更食品平安专业技术人员、管理人员情况 人员类型 姓　名 性　别 民　族 户籍登记住址 证件类型 职　务 联系 食品平安设施设备变更情况登记表 原食品平安设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 申请变更食品平安设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 兹委托　　　　　　　〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。 委托