武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docxVIP

患者姓名：武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板 患者姓名： 设计者：蒋滔 高金霞 王天丰 感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。 希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！ 日期：2014-4-18 病历报告 病历编号 医生姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病历概述 （用不多于一百字对病历做一简单描述 ） 病人信息纪录： 姓名： 性别： 出生日期： 日 月 年 初次就诊年龄： 病人主诉：（时间、部位、症状） 系统病史： （如果有则在相应方框打勾） 心脏病 心脏病 肝炎 高血压 是否长期应用抗凝血的药物 血液病（造血系统疾病：如贫血、 激素治疗（是否长期应用肾上腺皮 白血病等） 质激素） 糖尿病 肿瘤 甲状腺功能亢进 急性感染期 肾脏疾病 月经史（女：是否处于月经期） 神经精神疾患 妊娠(女：是否处于妊娠期) 癫痫 梅毒 药物过敏史（若有请注明） 艾滋病 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他（详细说明） 牙科病史： （如果有则在相应方框打勾） 牙周病史 牙周病史 正畸治疗史 修复治疗史 口腔外科治疗史 牙体牙髓治疗史 颞下颌关节治疗史 磨牙症 口腔黏膜治疗史 其他（详细说明） 个人社会史： 吸烟 吸烟 职 注明 业 饮酒 其 注明 他 临床检查： 口外检查： 颌面部检查：（相应括号内打勾） 面部对称性 面部比例协调性 是（ ） 是（ ） 否（ ） 否（ ） 面部轮廓笑线高低 面部肤色、营养状态 直面形（ 低位（ ） 差（ ） ） 凸面形（ ） 中位（ ） 一般（ ） 凹面形（ ） 高位（ ） 好（ ） 颞下颌关节区检查：（根据左边条目，在右栏中进行标注） 颞下颌关节活动度（对称性；有无疼 颞下颌关节活动度（对称性；有无疼 痛） 关节弹响（有或无；性质；出现时间 段；） 开口型（有无偏斜） 开口度（cm） 外耳道前壁检查 下颌侧颌运动检查（cm） 咀嚼肌检查（有无压痛、强度、对称 性） 口内检查： 软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常； 姓名 日期 牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾） 牙周检查： 咬合关系：错合拥挤 深覆牙合 深覆盖 菌斑 菌 斑 % BOP % 其他： 诊断： 检查者签名： 纪录者签名： 口内一般情况检查：（如果有则在相应方框打勾） 口内一般情况 菌斑（ 口内一般情况 菌斑（ ）； 结石（ ）； 口臭（ ）；溃疡/红肿/脓肿（ ） 牙合型正常牙合（ ） 牙合型 正常牙合（ ）； 错牙合（ ） 错牙合分类（如果 前牙牙合型：深覆牙合（ ）； 深覆盖（ ）； 对刃牙合（ ）； 有） 反牙合（ ）；开牙合（ ）；其他（ ）； 后牙牙合型：反牙合（ ）；锁牙合（ ）；对刃牙合（ ）； 其他（ ）。 咬合对称性 对称（ ）； 不对称（ ） 磨 耗 0 B/L/O 表面釉质形态特征未丧失； 情 况 度 /I 颈部形态完好；（ ） C 1 B/L/O 表面釉质形态特征丧失； 度 /I 牙颈部外形少量丧失；（ ） C 2 B/L/O 釉质丧失，暴露的牙本质小于牙面的 1/3； 度 I 切缘釉质丧失累及牙本质； C 颈部缺损小于 1mm;（ ） 3 B/L/O 釉质丧失，暴露的牙本质达牙面的 1/3 以上； 度 I 切缘釉质和牙本质丧失； C 颈部缺损深达 1~2mm;（ ） 4 B/L/O 釉面完全丧失，继发性牙本质与牙髓暴露； 度 I 切端牙髓或继发性牙本质暴露； C C 颈部缺损深达 2mm 以上，牙髓或继发性牙本质暴露；（ ） 咬合接触位 正中咬合：稳定（ ）；不稳定（ ） 侧向咬合：工作侧接触部位 ；非工作侧是否有咬合 接触（侧向牙合干扰）：是（ ）；接触部位： 否（ ）； 前伸咬合：前牙接触部位 ；后牙是否有咬合接触 （前伸牙合干扰）：是（ ）；接触部位： 否 （ ）； 后退接触位（RCP） 一位：ICP 与 RCP 为同一位置（ ）；二位：ICP 与 RCP 为不 与 牙 尖 交 错 位 同位置（ ） （ICP）关系 双侧接触（ ）；单侧接触（ ） 接触部位对称（ ）；接触部位不对称（ ） 肌位（MCP）与牙位 一致（ ）；不一致（ ） （ICP）关系 合干扰 前伸牙合干扰（ ）；侧向牙合干扰（ ）；后退牙合干扰（ ） 注：B: buccal; L: lingual; O: occlusal; I: incisal; C: cervical. Smith and Knight tooth wear index 术前口内/外照： 术前五张：（必须） 术前九张：（视情况而定） 术前十二张：（视情况而定） 术前十四张：（视情况而定） 术前口外照片：（必须） 术前近距离口外照片：（视情况而定） 口唇休息位影像 正面微笑影像 正面