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BALF培养阴性能否停用抗生素 CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！ Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 VAP：8天疗程是否可行？ 目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？ 设计：? 前瞻性随机多中心双盲临床研究 分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 VAP： 8天疗程是否可行？ Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化CPIS＜5 停用抗生素 微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天 微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 VAP的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床 邱海波 中华急诊医学杂志 2004 VAP的非抗生素防治策略 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。 邱海波 中华急诊医学杂志 2004 VAP的预防 头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 Critical Care 2007 小 结 VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药 应采取集束化的非抗生素策略防治VAP 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 中华医学会重症医学分会 一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义及流行病学 定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。 流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。 分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。 二、VAP诊断 诊断困难，争议较大 ㈠临床诊断： 1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现； 2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 ㈡微生物诊断 须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETA） ≥105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（ ≥103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗（ ≥104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。 ㈢感染的生物标志物 CRP PCT 葡聚糖