呼吸机相关性肺炎指南.pptVIP

定义： 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指给予患者机械通气24小时后发生的肺炎，同时包括撤除呼吸机后48小时内发生的肺炎也可称作VAP。 还被称为： 医院获得性肺炎 呼吸机所致肺炎（VIP） 呼吸机相关性感染（VAI） 国内相关报道 70%的机械通气病人上机＞2天即可发生VAP 其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关 VAP延长了病员的住院时间 增加了救治费用 有创性机械通气发生VAP的概率高于无创性机械通气。 VAP的病原体 VAP的病原体以细菌为主，约占90%以上，其中混合感染约40%，感染细菌中以革兰氏阴性菌为主，最高报道达75%以上，而阳性球菌最高可达52%，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率有明显上升 VAP诊断标准 感染 – 体温：38℃ or 36℃ WBC：白细胞升高或降低 肺部表现 分泌物：气道分泌物脓性 ABGs：PaO2下降 CXR：新增浸润区或原有浸润恶化 肺泡浸润 定量检查：暂无 VAP的危险因素 胃内容物返流导致误吸 自身防御机制↓　 既往抗生素的使用　药敏下降、耐药 免疫系统功能降低 胃肠道/肺环境改变，肠道菌群移位 医护人员的操作不当 呼吸机使用 交叉感染 （一）误吸 呼吸道感染 胃肠道，口-鼻，鼻窦 酸度高的胃内容物 多种致病微生物 气管导管增加了感染机会 下呼吸道 (LRT) 或声门下间隙 （二）胃、气管和食管的pH 有充分证据显示，气管插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。 维持正常的pH值，有助于预防院内感染的发生，如VAP 。 降低胃应激性溃疡发生率。 判定抗酸治疗的效果。 胃-食管返流的存在。 （三）呼吸机使用不当 过长时间使用呼吸机 基础病变的存在（气道分泌物、胸水、裹性脓胸、胸水感染） 上机时间和方法（过迟或过急） 撤机时间和方法（过迟或过急） 原发病治疗问题 相对或绝对的水潴留：脑、肺、肾 镇静过度 再插管 更换呼吸机管路问题 目前多数人的意见是看到管路脏了再换。 更换管路时造成管路污染 2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率 较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但要避免气道灼伤。 在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍适用尚待研究。 （四）气管导管/套囊 气管导管生物膜的形成 气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。 气管导管套囊的管理是控制VAP的关键。 应用放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。 最小闭合压(MOP)技术给套囊充气。 鼻饲营养液后1－2小时内不要给套囊放气。 套囊内压要维持在20 cm H2O*以上。 但要低于25 mm Hg（静脉闭合压）。* 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 中华医学会重症医学分会 一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义及流行病学 定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。 流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。 分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。 二、VAP诊断 诊断困难，争议较大 ㈠临床诊断： 1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现； 2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 ㈡微生物诊断 须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETA） ≥105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（ ≥103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗（ ≥104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。 ㈢感染的生物标志物 CRP PCT 葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1） ㈣感染与定植的鉴别分析 临床征象 X线 病原菌阳性阈值 VAP 发热、脓性痰液、发热 新发生或进展性浸润影 超过 定植 无 无改变 未超过 若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。 ㈤血培养和胸腔积液的培养 血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺