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老年人护理计划实施结果的评及档案进行分类保管 老年人护理计划实施结果的评价 一、 护理计划实施结果评价概述 护理计划实施结果评价是衡量护理措施执行后老年人反应 的过程，是一种有计划、有目的和不间断的护理活动，其作用 是判断老年人是否达到护理的预期效果，护理评估是否全面， 护理问题是否正确，护理计划是否适当，护理行动与老年人的 反应是否对应，并决定原计划是继续、停止还是修改。 护理计划实施结果评价是护理计划管理的重要手段，贯穿于 护理过程的始终。护理计划实施结果的评价能客观地反映出护 理质量和效果。同时也能帮助护理员及时了解护理计划中存在 的问题，对护理工作中存在的问题和不足及时分析原因，及时 纠正和修改。同时，护理计划实施结果评价使护理计划更趋于 完善，有利于提高护理计划的效果，从而达到提高护理质量的 目的。 二、 护理计划实施结果评价方式 近期评价 近期评价是指在实施护理措施后1天即开始进行的评价，这 种评价有利于护理员及时调整护理措施。例如，护理问题为便 秘，预期目标是2小时内排便1次，护理措施是使用开寒露通 便。护理评价是，2小时内老年人是否排便，如搏便了，即达 到了预期目标，说明护理措施有效如未排便，说明目标未达到, 需要修改计划，采取其他通便方法。 远期评价一一定期随访计划 老年人的健康问题有时很长时间才能解决，因此护理员要长 期跟踪随访，进行远期评价。这种评价有利于观察健康的动态 变化，有利于护理员调整无效护理措尴，并按照实际需要修改 护理计划。例如，护理问题为便秘，远期目标是保持老年人大 便通畅，护理措施可能有服用通便药物，多吃蔬菜水果，顺时 针按摩腹部等。护理评价是长期跟进老年人大便是否通畅，如 果大便通畅，即达到了预期目标，说明护理措施有效如老年人 大便有时通畅，有时又排便困难，说明目标部分达到，需要修 改护理计划，继续釆取其他通便方法。 技能要求 护理计划实施结果评价 案例描述：老杨，男性，80岁，近日便秘。护理计划是使 用通使药，目标是1天后抑便。 评价：1.收集资料老年人是否排便，如果搏便了，是服药后 几天，如果来排使，需要寻找原因（药物无效还是其他原因）。 2.现存问题仍然是便秘，需要修改护理计划开微好记录。 ?斌作伊■尊勺，IV ? 步骤1 评估交流解释 首先评估老年人的情况，与老年人进行认真的交流，向老年 人做必要的解释工作，说明询问的时间、目的、方法、内容， 以取得老年人配合。 步骤2 收集评价信息 一是老年人信息收集与评估的准确性二是护理措施是否到 位三是护理目标是否达成四是老年人是否能配合等 步骤3 实施护理计划 实施护理计划，并收集老年人对护理措施反映的资料。 步骤4 观察护理效果 判断预期效果并加以记录，找出护理措施与老年人的实际效 果之间的联系。 步骤5 评价修改计划 总结老年人问题的现状，评价整个护理过程和修改护理计 划。 注意事项 评价应及时、准确，贯穿于整个护理过程的始终。 安全应作为老年人评价的重点。 注意全面评价，如护理措施是否正确，护理措施是否受到 经济条件、人员影响、设备的限制等。 对老年人护理档案进行分类保管 老年人健康档案分类管理是养老机构服务过程中的各种规 范记录，是以老年人个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件记录。是护理员详细掌握自 己所服务的老年人的基本情况和健康现状，为有计划地服务老 年人开展照料及护理、预防保健等工作提供依据。患有慢性病 的老年人是健康档案管理的重点人群。 一、老年人护理档案概述 护理档案是在护理工作和活动中形成的，具有参考利用价值 的，并经过立卷归档而集中保管起来的具有保存价值的文字材 料。 档案资源的重要性 老年人护理档案资料信息利用率高，时间性、实用性强，它 需在短时间内做好收集管理、组卷、登记分类、编目编码、储 存和档案的检索、编号等工作。全面系统地收集档案中大量的 信息资料及时准确反映老年人的情况。为机构业务管理、业务 建设，医务人员总结提高照护技术水平和质量控制提供依据。 因此档案分类管理是养老机构的重要工作之一。 护理档案管理的形式 现阶段，实施慢性病信息管理工作最经济、有效、便捷的平 台是健康档案。以健康档案为抓手，通过收集、整理、分析和 定期更新健康档案中的慢性病信息，不但可以动态掌握老年人 身体健康状况以及慢性病相关危险因素水平的变化，而且可以 对各类高危人群、慢性病老年人釆取有针对性的干预措施，实 现连续性的健康和疾病管理，同时为慢性病防控策略评价和政 府决策服务，进一步推动慢性病防控工作进展。 健康档案包括纸质健康档案、单机版电子健康档案、区域网 络化电子健康档案三种形式。每个老年人均需要建立健康档 案，纸质档案适合于所有老年人，是护理员必须的工作单机版 电子健康档案是将老年人的纸质档