新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2022年版）—呼吸系统肿瘤用药.docx

2022年晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点（全文） 卵巢癌是目前发病率位居第二的女性生殖系统恶性肿瘤，由于临床表现不明显，75%的患者初次就诊时已发展至晚期。在晚期卵巢癌患者的治疗中，手术是治疗的基石，手术所追求的终极目标则是无肉眼残留病变（R0）,这对改善晚期卵巢癌患者的预后具有重要意义。晚期卵巢癌广泛腹膜切除术是一种比较特殊的手术治疗方式，其优点在于既能完全切除肿瘤，又可有效地保护重要脏器。岁末年初，河北医科大学第四医院张正茂教授结合手术视频为广大妇产科同道分享晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点。 01腹膜的组成和形成的结构 腹膜是衬贴于腹、盆壁内面和覆盖于腹盆腔各脏器表面的浆膜，由间皮和少量的结缔组织构成，薄而光滑。人的腹膜总面积约与皮肤相当，壁层腹膜占20%,脏层腹膜占80%。 腹膜形成的结构有肠系膜（小肠系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜、阑尾系膜\网膜（大网膜、小网膜X韧带（肝的韧带、胃的韧带、脾的韧带X 02腹膜的组织胚胎起源 人胚第三周末，中胚层出现一些分散的小裂隙。随胚胎发育，小裂隙逐渐增多，扩大、融合，形成一对左右对称的体腔管。体腔管将中胚层分为体壁中胚层和脏壁中胚层，二者表面均衬有一层体腔上皮，将来发育为浆膜的间皮，即腹膜。 体壁中胚层与外胚层相贴构成体壁，脏壁中胚层与内胚层相贴，以后发育成内脏壁及系膜。 03腹膜的超微结构 腹膜的镜下超微结构由间皮细胞、腹膜间质、腹膜毛细血管、腹膜淋巴管构成。 间皮细胞：为单层多角扁平上皮细胞，起源中胚层，损伤后来自间质中多能间充质细胞，代谢活跃，释放磷脂酰胆碱，具有润滑、防御和屏障作用。 腹膜间质：是腹膜的主要支撑结构，在腹膜纤维化中起重要作用。 腹膜毛细血管：腹膜中含丰富的毛细血管，其上的超小孔与水的转运密切相关。 腹膜淋巴管：腹膜有丰富的淋巴管，尤其在膈下部位，对腹腔液体、大小分子溶质的清除有非常重要的作用。 04腹膜功能包括分泌、支持、吸收、修复、防御功能 分泌功能：正常腹膜可分泌100~200ml的浆液，可减少器官间摩擦，起润滑作用。 支持功能：腹膜形成的韧带、系膜等结构对脏器有支持和固定作用。 吸收功能：可吸收腹膜腔内的液体和空气，上部腹膜比下部腹膜的吸收能力更强。 修复功能：腹膜具有很强的修复和再生能力，分泌的浆液可促进伤口愈合。 防御功能：腹膜分泌的浆液中含有大量巨噬细胞，可吞噬有害物质，如细菌。 05腹膜形成的间隙 腹膜形成的间隙包括结肠下间隙、直肠子宫陷凹/直肠膀胱陷凹、膀胱旁窝、结肠旁沟、右膈下间隙、右肝下间隙（肝肾隐窝X脾胃间隙。 06腹膜腔液的循环特点 腹膜腔为脏层腹膜与壁层腹膜间的潜在腔隙。腹膜衍生结构和腹腔内器官将腹腔细分为相互连接的隔室，液体在腹腔内流动形成循环。正常腹膜腔内有少量液体。循环液体的运动是由隔膜运动和肠蠕动产生的，液体的清除主要靠膈下淋巴管，即90%的腹膜液在膈下间隙由间皮淋巴管吸收。 呼吸运动造成的负压引起腹腔液沿结肠旁沟向上运动至膈下区，由膈下经镰状韧带再分布至大、小网膜及肠管表面。这种循环模式导致了卵巢癌转移的首选区域为盆腔（道格拉斯窝）、回盲部、右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜，特别是直肠乙状结肠（直肠、乙状结肠系膜根部通常是受累最严重的地方X 肿瘤细胞随腹腔液而流动，由于重力作用使液体在直立时聚集在盆腔，平卧位时聚集在膈下。因此，盆腔和膈下的探查是卵巢癌全面分期手术和肿瘤细胞减灭术务必探杳的部位。 07腹膜种植转移的机制 癌细胞分泌的转化生长因子卬参与细胞外基质的生成与成熟，最终促使游离癌细胞的黏附浸润于腹膜，对腹膜间皮细胞造成不可逆病理性损害。定植的癌细胞进一步侵袭腹膜特定结构乳斑，此处缺乏连续的间皮细胞层,容易造成游离癌细胞的定植，并加速肿瘤侵袭性生长。腹膜间质纤维化过程加重腹膜的结构性破坏。游离癌细胞聚集于连接乳斑区和腹膜下淋巴管的淋巴孔处，因淋巴孔特异性分布于横膈膜、肠系膜、网膜和盆腔腹膜的浆膜表面，故这些部位早期容易累及。 癌细胞与乳斑中免疫细胞的相互作用，形成促进腹膜转移癌生长的容受性免疫微环境。 08卵巢癌腹膜种植转移的特点 种植灶位于脏层腹膜和壁层腹膜的表面，呈现粟粒样大小的灰白色肿瘤沉积。种植灶呈表面生长趋势，较少侵穿腹膜至腹膜下方的腹肌或内脏器官。腹膜受累的面积较广，但严重程度不等。 种植转移受累的重灾区多位于腹盆腔内的最低点或活动度较小的腹膜间位器官的壁层腹膜，如右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜、小肠系膜,特别是膀胱和直肠乙状结肠。 IIMV期卵巢癌患者75%存在腹膜转移，大多数晚期卵巢癌患复发发生于腹膜，综合种植转移受累的重灾区”的特点，所以卵巢癌广泛腹膜切除重点部位在盆腔、右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜、小肠系膜，特别是膀胱和直肠乙状结肠。 09广泛腹膜切除手术对卵巢癌患者预后的影响 20