肺癌化疗原则专家共识（2022）要点.docx

抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂联合化学药物治疗骨与软组织肉瘤的安全 管理专家共识（2023）要点 【摘要】在骨与软组织肉瘤的治疗过程中，与单纯应用靶向药抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂相比，联合应用化学药物具有延长疾病无进展生存期的效果，同时有助于提高肿瘤客观缓解率，目前被越来越多地组合式地应于临床。但是，联合用药相较于单纯应用靶向药治疗或者单纯应用化学药物治疗面临着更多不良反应，需要更好地监测、预防和管理。2022年4月起，中国抗癌协会骨肿瘤与骨转移癌专业委员会药物与精准治疗学组委员暨中国骨肿瘤研究协作组成员通过文献回顾、临床讨论、投票表决的方式,历时6个月达成本共识，旨在为临床试验及临床实践提供更多用药安全管理的依据，给患者带来更多生活质量及生存期的获益。 1概述 目前普遍认为，抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（AA-TKIs）是腺泡状软组织肉瘤的一线治疗药物，骨肉瘤及其他来源的骨与软组织肉瘤的二线治疗药物。AA-TKIs也被一些早期的临床试验用于新辅助治疗。一般来说，在部分不可切除的进展期肉瘤中，使用AA-TKIs联合化学药物治疗可以克服单纯AA-TKIs在骨与软组织病灶血药浓度不高而容易进展的问题，诱导更多的客观缓解，延长疾病无进展生存期。对初治局部晚期、不可切除的肉瘤患者来说，AA-TKIs联合化学药物治疗可能通过缩瘤、降期，使原本不可切除的肉瘤变为可切除，进一步改善预后。然而，AA-TKIs联合化学药物治疗也增加了药物的毒副作用。如何合理地联合用药、有效地监测、预防及处理药物不良反应成为亟待解决的问题。 2联合用药不良反应的原因判定 在使用AA-TKIs联合化学药物治疗的时侯，不良反应的原因判定是先决条件。不良反应的原因判定可以遵循以下几条原则： 时间序贯原则： 单药经验性原则： 暂停药物判断原则： 3不良事件通用术语评价标准（CTCAE）（版本5.0） CTCAE最先用于肿瘤临床试验不良事件报告，针对每个不良事件进行严重程度级别划分，现在广泛使用的是5.0版。CTCAE在基于一定的基本原则对每个不良事件（AE）的严重程度（1~5级）作了特定的临床描述（表2）,一般3级以上需要减量或暂停用药，但是先暂停靶向药还是先暂停化学药物治疗需基于上述判断原则。 4证据类别 5用药前的基线检查 基线检查作为临床评价AE的起点，通过一系列的病史、家族史、居住史、体检或实验室检测，确认患者用药前的状态，以利于治疗前后的对比。 6联合用药的不良反应 7常见不良反应及处理建议 实验室检查 中性粒细胞/白细胞计数降低（十分常见）在AA-TKIs联合化学药物治疗中应继续把握化学药物治疗的粒细胞刺激因子的使用原则，尽量避免在高骨髓抑制的化学药物使用前48h之内及化学药物治疗结束后24h之内使用长效及短效的粒细胞刺激因子。在高骨髓抑制的化学药物治疗前，患者的外周血中性粒细胞绝对值应在0.75X109/L以上。 发热性中性粒细胞减少（常见）在儿童肿瘤协作组的指南中，除非血液系统肿瘤，其他实体瘤预防发热性中性粒细胞减少感染时，一般不推荐预防性使用抗真菌药物，且需通过中心静脉导管常规留置细菌培养。 一般情况下，抗生素可以在发热性中性粒细胞减少恢复后、48h未出现发热且两次血培养阳性后停止使用。 血小板计数降低（十分常见）目前升血小板药物的作用不是直接而有效的，必要时仍然需要进行血小板输注治疗。 心血管系统疾病 射血分数降低（偶见）在临床上，出现2级射血分数降低，就应及时停药和调整，同时请心内科会诊。 心电图QTc间期延长（偶见）建议平均QTc501ms或者比基线增加60ms时，停止所有用药，给予检查发现病因，必要时更换内科治疗方案。 心源性胸痛（偶见）完善心电图、心肌酶甚至心脏动脉造影的检查尤为重要，必要时需心内科专科治 疗，中止AA-TKIs治疗。 左心室收缩功能不全/心力衰竭（偶见）酌情请心内科医师给予 干预和处理。对3级以上心功能不全，暂停药物治疗，直至恢复到1级以 内再恢复用药。 高血压（十分常见）整体来说，AA-TKIs引起的高血压以血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体抑制剂为主。但是这类降压药物的降压效果可能不够及时有效，必要时需添加二氢叱B定类的钙离子拮抗剂。在上述二联的基础上，合并心率增快，可以联合使用B受体抑制剂；不合并心率增快的情况，可以联合使用利尿剂。 胃肠道疾病 腹痛/腹泻（十分常见）一般推荐患者记录腹泻日记，应注意避免导致腹痛/腹泻的食物。当明确腹泻的发生源于AA-TKIs时，建议患者在口服AA-TKIs前半小时给予预防性口服洛哌丁胺。抗胆碱能类的药物,如颠茄片、盐酸消旋山苴若碱等，均有助于缓解腹泻/腹痛的发生。 肛裂/肛瘦/肛门出血/肛门黏膜炎（十分常见）建议在使用药物组合前，先处理潜在或者已经存在的肛周疾患，避免在用药过程中加重,