2023妊娠期肾结石疾病的管理（全文）.docxVIP

2023妊娠期肾结石疾病的管理（全文） 怀孕期间疑似肾结石疾病是卫生专业人员难以处理的情况。这部分是由于可以安全应用的诊断和治疗策略的范围更有限。对文献进行了全面审查，以确定证据，以制定实用指南来帮助临床医生。 最近的发现：超声仍然是推荐的第一线成像选项。复杂的病例，例如疑似感染的阻塞系统，需要紧急减压，例如经皮肾造口术。本文重点介绍了被认为可在怀孕期间安全使用的药物治疗剂。在需要手术干预的情况下，证据支持输尿管镜检查是一种安全的选择，只要感染得到治疗。与留置输尿管支架或肾造口术相比，输尿管镜检查可以明确清除结石，并且在烦人的症状方面负担更小，由于妊娠期结石的高倾向，后者也需要定期更换。多学科方法是安全管理妊娠期疑似肾结石病的基础。 肾结石病（KSD）使1:200至1:2000的妊娠复杂化，是导致急性住院的最常见的非产科原因。在这种情况下，泌尿科医生正在为两人治疗，临床挑战相应增加］0考虑到不良甚至致命后遗症（包括早产和流产等）的风险，及时和精确管理的重要性怎么强调都不为过。多达三分之一的病例发生最初的误诊，随后的治疗延误并不少见。 由于多种因素，这种临床情况通常会出现急性和非工作时间，因此可能难以驾驭。这包括诊断成像方面的限制和安全药物疗法的有限概况。此外，用于指导患者护理的证据几乎全部来自低于最佳水平的水平。尽管存在这些局限性，但外科技术和专业知识的不断进步已经为管理途径带来了许多微妙的变化，从而可以相应地改善患者护理。虽然国际指南确实提到了妊娠期KSD，但通常会对其进行删节并仅限于关键建议[6].因此，对于时间紧迫的临床医生来说，找到日常使用的首选资源可能是一个挑战。 流行病学 2020年，Sohlberg等人对140万女性进行了一项研究。显示KSD在所有妊娠中的诊断率为1%[7此外，多变量分析显示，这些受试者患肾盂肾炎的风险显着增加启然流产和胎儿早产的风险也增加。最近一项为期10年的回顾性研究表明，妊娠糖尿病和先兆子痫的风险在结石形成者中更为常见(p0.002)[8]0此外，这与先前存在的糖尿病、高血压和慢性肾病(CKD)无关。国家健康和营养检查调查(NHNES)的调查结果强调，先前怀孕会使随后患KSD的风险加倍[9].与没有KSD病史的患者相比，妊娠期间的KSD与妊娠后复发率显着升高相关(12.5%对0.4%,p0.0001)[10.]0怀孕期间的解剖学和生理学变化 由于子宫增大，妊娠晚期肾积水发生在右侧和左侧的概率分别高达90%和67%0事实上，它最早可在妊娠第6周发生，并持续至分娩后6周。即使不是由KSD引起，妊娠期肾积水也会给患者带来痛苦，因此它本身可能是患者急性表现的原因。通常在骨盆边缘下方观察不到扩张，因此低于该水平的阻塞会引起继发于KSD的腔内阻塞的怀疑。这种扩张还会增加结石移位和随后阻塞的风险.在怀孕期间确诊时，结石位于输尿管的可能性是肾脏的两倍。延长的扩张导致尿液淤滞，这与升高的孕激素水平一起减少输尿管蠕动并促进尿结晶的形成。妊娠期肾小球滤过率（GFR）和血浆流量（高达50%）的增加会进一步加速这种情况，从而导致尿酸、草酸盐和钠的排泄增加］。与妊娠相关的其他致石因素包括尿液pH值升高和高钙尿症。后者的发生是由于GFR增加和胎盘产生1.25-二羟基胆钙化醇以满足胎儿的需要.然而，糖蛋白、肾钙素和尿酸盐等结石形成抑制剂的排泄被认为可以补偿上述的结石特性。与一般人群中的草酸钙相比，磷酸钙是最常见的结石成分类型。 Dai等人最近的一项系统性综述得出结论，妊娠期KSD最常见的症状是胁侧疼痛（80-100%）、恶心/呕吐（20-69%）、血尿（不可见：57-94%,可见:15-23%）和发烧/寒战（7-11%）［2］o除此之外,他们的结果证实诊断通常发生在妊娠中期（38%厢妊娠晚期（48%）0患者也可能因结石事件的产科并发症（如先兆子痫）而住院L尽管泌尿外科有许多诺模图可预测患者因输尿管结石（如结石）进入急诊科的可能性，但目前没有任何一个诺模图经验证可用于妊娠。患者应接受临床病史和体格检查。应根据需要进行尿液分析并送去进行培养检测。根据需要，应在启动脓毒症方案时进行标准血液检测。所有转诊的怀孕患者都必须接受紧急妇科评估，以确认胎儿的健康状况并排除产科原因引起的疼痛和/或结石事件的产科并发症。Ngamba等人。报道称，在82名因疑似肾绞痛急性转诊的孕妇中，只有29.3%经进一步调查后发现有结石。这突出了额外测试可以发挥的重要作用。成像超声波（美国）胎儿暴露于辐射是有害的，会造成随机（致癌）和非随机（致畸）后遗症［20］。因此，除非绝对必要，否则应避免。国际指南相应地建议美国作为一线调查［6］。应注意确定以下情况：肾积水、输尿管远端扩张和输尿管喷射。缺乏后者，诊断KSD所致单侧梗阻的敏感性和特异性分别为100%和91