糖尿病足患者信息登记表、糖尿病足鞋垫配置检查表、知情同意书、配置单、产品说明书、随访表.pdfVIP

MZ/T 195—2023 附 录 A （资料性） 糖尿病患者信息登记表 病历编号：_______________ 基本资料： 姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 糖尿病类型 □Ⅰ型 □Ⅱ型 身高(cm) 体重(kg) 脚的尺码 民族 文化程度 职业 联系方式 通讯地址 基本病历信息： 收缩压 （kPa） 舒张压 （kPa） 心率 （次/分） 糖尿病病程时长 空腹血糖 （mmol/L） 糖化血红蛋白（%） （年） 自述病史情况： 其他需要说明的情况： 接诊人签字： 就诊日期： _______年_____月_____日 7 MZ/T 195—2023 附 录 B （资料性） 糖尿病足鞋垫配置检查表 病历编号：_______________ 基本资料： 姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 足部畸形及关节和骨病变情况： 左足：□ 槌/锤状趾 □ 爪形趾 □ 拇外翻 □ 骨头突出 □ 夏克氏关节 □ 足趾缺如 □ 关节活动受限 □ 扁平足 □ 内翻 □ 外翻 □ 其它畸形__________________ 右足：□ 槌/锤状趾 □ 爪形趾 □ 拇外翻 □ 骨头突出 □ 夏克氏关节 □ 足趾缺如 □关节活动受限 □ 扁平足 □ 内翻 □ 外翻 □ 其它畸形__________________ 足部皮肤健康情况： 左足：□ 红肿 □ 发紫/发灰 □ 嵌甲 □ 汗毛脱落 □ 皮肤干裂 □ 干燥脱屑 □ 真菌感染 □ 出血 右足：□ 红肿 □ 发紫/发灰 □ 嵌甲 □ 汗毛脱落 □ 皮肤干裂 □ 干燥脱屑 □ 真菌感染 □ 出血 胼胝： 左足 位置 形状及尺寸 硬度 是否出血 右足 位置 形状及尺寸 硬度 是否出血 溃疡： 左足 位置 范围及程度 右足 位置 范围及程度 足底压力均值： 足底压力峰值：