航空公司事故案例分享学习课件.pptx

案例分享学习辑安全监察部2016.5目录一、1.7 A330飞机客舱冒烟事件二、1.9 DA42飞机未放起落架着陆事件三、1.14 A320飞机偏航事件四、1.17 B738飞机甚高频通信失效事件五、1.21 B777飞机与平台车刮碰事件六、1.27 东航两架飞机刮碰事件七、2.14 A321飞机通讯中断事件八、2.17 B787飞机空中单发事件九、2.24 B738飞机被电缆拉拽受损事件十、3.18 A319飞机跑道侵入事件十一、4.12B738飞机擦机尾事件十二、4.19B733飞机与工作梯刮碰事件十三、4.23 B787飞机被登机梯刮碰事件目录十四、4.26B738飞机与监控器杆刮碰事件一、1.7A330飞机客舱冒烟事件 事件概述：2016 年1 月7 日，某航分公司A330-343/B-XXXX号机执行北京至虹桥航班。飞机在落地滑跑过程中，旅客告知乘务员在34 排D、F、 G、H 区域看到冒烟并闻到异味，乘务组立即上前查看情况，并向机长报告。 落地后机务检查 34排座椅娱乐系统，发现系统失效，更换34G 座位的SEB（座椅音频电子盒）后故障消除，检查拆下的 SEB 发现内部电路板有电容损坏痕迹，未见烧蚀痕迹（可见高温 痕迹，两个电容附近固定胶变为深棕色，附近导线变色、其中一电容鼓起；电子盒扣盖内表面有烟熏痕迹）。一、1.7A330飞机客舱冒烟事件 原因分析：根据 34G座位的座椅音频电子盒（SEB）内部电路板的 高温痕迹、电子盒扣盖内表面的烟熏痕迹及旅客访谈描述， 判定电子盒（SEB）内部电路板故障导致出现白烟并产生异 味。 事件结论：根据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2015） 3.9 条规定，该事件构成一起其它原因的运输航空严重事故 征候。 安全建议： 建议公司将座椅音频电子盒（SEB）的故障情况和历年 故障统计数据通报厂家，改进部件的可靠性。 二、1.9DA42飞机未放起落架着陆 事件概述：2016 年 1 月 9 日，某分公司（以下简称中卫基 地）DA42/B-XXXX 号机执行本场起落带飞训练任务，第1个起落 正常，在执行第 2 个单发失效训练科目落地时，机组未放起落架，飞机在距离27号跑道入口内607.5 米接地， 向前滑行193.5 米停止。两名机组人员未受伤，飞机两台发动机螺旋桨、脚蹬、 排气管等不同程度受损。 二、1.9DA42飞机未放起落架着陆 原因分析：（1）飞行准备方面：学员飞行前对机场天气、阶段训练科目等进行了准备，但是没有进行单发失效处置准备。（2）驾驶舱资源管理方面：教员精力分配不当，对警告的意识不高，在处置低燃油警告时，没有监控到学员是否放下起 落架。（3）规章标准执行方面：机组没有严格执行检查单，反映出飞行作风不够严谨，没有相互督促和提醒，也没有严格遵守 SOP，错失改正机会。 经调查，该事件的直接原因是机组在进行模拟单发失效科 目训练时，由于机组准备不充分，未执行检查单，教员精力分 配不当，情景意识缺失，造成未放起落架落地。 事件结论：此次事件造成 B-XXXX 号机两台发动机螺旋桨、脚蹬、排气 管等不同程度受损，依据《民用航空器事故征候》MH/2001-2015 标准 5.4 起落架未放到位着陆条款判定，此事件构成一起通航 事故征候事件。 安全建议：（1）加强飞行纪律作风建设。 建议开展安全整顿， 认真吸取教训，举一反三，全面整顿和检查在飞行纪律、思想 作风等方面存在的问题，制定切实可行的措施加强飞行队伍的纪律作风建设。（2）加强安全管理工作建设。建议某基地进一步建立健 全安全管理机构，配备稳定合格的安全监察人员，以更好地对 规章程序、飞行准备、安全教育培训等方面工作存在二、1.9DA42飞机未放起落架着陆的问题进 行检查，促进各项规章制度的落实。（3）改进飞行组织训练程序。建议集中组织教员 对飞行组织、飞行检查单、SOP 手册的科学性进行审核，对薄弱 环节进行修订完善。（4）严格执行飞行四个阶段。建议加强对飞行教 学监督，督促其认真组织飞行四个阶段的各项工作，杜绝走过 场走形式，严格按照规定做好飞行准备，督促教学员加强沟通， 认真执行每一个步骤，杜绝“错忘漏”。（5）完善飞行指挥工作程序。建议执飞特殊科目训练任务机组需向指挥员申请，经同意后实施。指挥员加强对飞机的指 挥、监控，尤其是指挥特殊训练科目飞机落地时增加放起落架 的指令提醒，同时注意观察飞机状态。（6）加强机型和理论教学检查。建议教员切实对 学员各阶段飞行进行讲解，增加实践检查口试部分；强调飞行 关键阶段的注意力分配、操纵原则，同时要求飞行学员掌握各 项警告的出现原因、处置原则。 三、1.14A320飞机偏航事件 事件概述：2016 年1月14日，某航A320-200/B-XXXX