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工程重大危急源施工作业报批表危急源编号: 重大危急源名称 施工部位 施工作 业申报 时段 作业 班组 作业 人数 分包单位专职 平安员 电话 重大 危急 源作 业施 工预 备状 况 （施 工项 目 部） 预备内容 确认结论 平安工 程师签 时间 口是 口否 对重大危急源进行识别、分析，已辨识出危急因 子 专项施工方案编制、审批程序是否正确 按规定经过专家认证 专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求 进行平安技术交底（编制人员参与交底） 已针对重大危急源编制应急处置预案 重大危急源信息已通过公示牌公示 防护措施已到位 监控措施、人员已到位 监控人员：（本人签字） 分包单位负责人：项目经理： 工位论 施单结 主管部门负责人：（公章） 日期： 理位论 监单结 总监理工程师：（公章） 日期： 填表说明：1、本表针对单位工程某一项重大危急源施工作业填写并组卷。 2、重大危急源值施工项目部技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危急源依据危 急程度进行辨识确认。 3、表中监控人员值施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危急源施工过程中对施 工平安实施监控的人员。 4、施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。