甘露醇输注方案、 滴速、使用剂量、给药间隔、常见不良反应及甘油果糖代替作用.docVIP

甘露醇输注方案、 滴速、使用剂量、给药间隔、常见不良反应及甘油果糖代替作用 甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常使用一线药物，临床应用广泛。 输注方案 甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25～1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20min的时间内静脉输入。 脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80 kg以下的患者。 在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。? 滴速 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病发生。一般要求在20min内滴完,要根据每个患者的不同情况而定。? 使用剂量 1g甘露醇可产生的渗透浓度为5.5mOsm/L，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移到细胞外，尿钠排泄50g。 0.25g/kg剂量甘露醇可达到和0.5-1.0及1.0g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效的改善脑血流动力学指标。重复使用100ml的剂量比起始就给出500ml甘露醇更有效。? 给药间隔 甘露醇作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3h降压作用达到高峰，持续4～6h。因而在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4～6h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。 输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。 治疗ICP增高中常见不良反应 血浆渗透压过高。急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。 渗透性肾病。甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇（0.2kg/d或者48h后累积量0.4kg）后发生。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。 颅内压反跳。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血-脑屏障，并引起颅内压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。 甘油果糖代替作用 与甘露醇相似，甘油果糖也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。由于其“不通过肾脏代谢”的特点，也不会对肾脏造成损伤。甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化，不会有明显的利尿作用，如单用甘油果糖，其降颅压的作用将明显缓慢于甘露醇，起效缓慢，对于临床上降颅压的应用非常有限。 甘油果糖不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与甘露醇等交替使用。最后，患者合并其他状况时注意事项：因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更高，对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。 脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。