合肥市医疗保险复合支付方式现状研究.docxVIP

? ? 合肥市医疗保险复合支付方式现状研究 ? ? 陈 诚，汪亮超 （安徽大学 管理学院，安徽 合肥 230601） Summary：医保支付方式改革是医保改革的核心，是医疗费用控制的关键.为进一步完善医疗保险支付体系，各地积极探索适合本地的是支付方式，合肥市自2011年开始试水医保支付方式改革，将总额控制与按人头、病种付费方式相结合，形成了医保复合支付方式.本文以合肥复合支付方式为调研对象，对其运行现状进行研究，揭示合肥市复合支付方式中存在的问题，并针对性地提出了改进意见，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴. Keys：费用支付方式；复合支付；问题对策 F840.684 ：A ：1673-260X（2013）04-0044-03 1 合肥市医保复合支付方式运行现状 合肥市自2009年医改以来，不断完善复合支付方式.在医保基金收支预算管理上实行总额预付制，建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制.在总额预付制的基础上，结合普通病门诊开展按人头付费，住院、门诊大病则实行按病种付费.同时，根据分级医疗制度，在一级和社区医疗机构实行以人头付费为主，在二、三级医疗机构实行以按病种付费为主的付费方式，并对不同级别医疗机构分别确定支付比例.在复合支付制度下，居民医疗费用上涨得到有效控制. 1.1 医保费用控制上实行总额预付制 1.1.1 全年度医疗费用实行“总额预付制”.为准确测算本年度医疗费用的总额，合肥市对门诊疗费基金按照定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准测算；住院统筹基金，则结合住院人次、次均住院费用和实际补偿比来测算.在综合门诊与住院基金的测算之和基础之上，制定本年度医疗保险基金预付总额，并根据测算结果逐步分解到定点医疗机构.为保证总额预付真正发挥效果，对基金实行按月支付、年终决算、超值不补、节余奖励的方法.与此同时，规定了统筹基金最高支付限额和分段支付比例. 1.1.2 对一级医院和社区医疗服务机构采用“以人头付费为基础的总额预付制”.根据对全市23家定点医院、76家定点药店、360家参保单位的资料分析，全市大多数居民在社区卫生服务组织和一级医疗机构享受医疗服务，且内容仅限于门急诊和康复治疗.由于服务范围具有一定的区域性，服务对象相对固定，就诊人头相对稳定[1]. 1.1.3 对二级及以上的医疗机构实行“总额控制，按月支付、年终决算、定期考核”的办法.由于二级及以上医疗机构，设备齐全、医疗技术精湛，是很多大病重病患者的首选，在对这些医疗机构实行总额预付，一是保障医疗机构的费用，让患者能够享受到较高的服务；二是增强医疗就够的节约意识，减少开大处方、乱检查的现象，降低患者的医药负担. 1.2 总额预付制下的按人头付费和按病种付费 1.2.1 普通病门诊医疗费用的结算，实行按人头付费.这种付费方式是参保人员在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定的费用，首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个人共同承担.在统筹基金起付标准以上，封顶线以下的部分，个人承担的比例根据医疗机构的级别制定不同的起付标准以及个人承担的比例. 1.2.2 住院及大病门诊的费用结算，实行按病种付费.这种结算模式是指医保经办机构按医院诊断病人病种的标准偿付费用进行定额拨付[2].合肥市通过测算同级同类医疗机构以同样技术诊疗同一种病的平均成本，实行总额‘打包’预付.测算单病种的价格标准，结合三级医疗体系，根据不同的医疗机构的级别，设置不同的住院起付标准，引导分级诊疗.同时，建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系.建立绩效考核体系，量化医疗质量和服务的考核指标.考核结果与医院财政补助、院长收入、奖惩和医院总体工资水平等挂钩. 2 医疗费用控制情况 2011年，合肥市医疗保障实现全覆盖，全市城镇职工参保105.91万人，城镇居民参保124.02万人.2010年9月~2011年6月与上年同期相比,患者次均门诊费、次均门诊药品费、次均住院费、次均住院药品费、每床住院日均费分别下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%.推行了单病种结算付费方式后，患者的自付比例由平均55%降到25~40%.城乡居民就医更加方便，就医费用支出明显减少. 下面以合肥市某三甲医院2009年7月—2011年6月城镇职工基本医疗保险23298 名参保者的总医疗费用、自付费用及费用统筹等相关信息资料为例，以半年为周期，选择了医疗保险支付方式调整前后相对应的各上、下半年的数据进行两两对比，并进行统计学分析. 根据上表的数据可以得出，总额预付费用控制下，医疗均费呈上升的趋势，但是并不明显，医疗费用支出总额控制得力，医疗费用上涨势头得到遏制.2009年下半年到2011年上半年病人自付比例分别为40.08%、4