临床基因诊断实验室技术验收申请表.docVIP

临床基因扩增检验实验室技术审核申请表 基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。) 提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1); （五）实验室工作人员一览表(见附表2); （六）主要仪器设备表(见附表3); （七）拟开展的临床基因扩增检验项目(见附表4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）（见附表5）; 三．希望审核时间为 年 月 日至 年 月 日 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日 附表1： 实验室主要负责人简历表 姓 名 性别 出生年月 年龄 学历学位 职务 职 称 所学专业 毕业院校 毕业年月 工作简历： 主要著作及成果 附表4 拟开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注 附表5 需准备的标准操作程序（最低要求） 仪器设备的维护保养程序； 仪器设备的校准程序； 仪器设备的操作程序； 临床标本的收集程序； 临床标本的处理（核酸纯化）程序； 临床标本的保存程序； 核酸扩增及产物分析检测的操作程序； 试剂的质检操作程序； 实验室消耗品购买、审核和贮存程序； 实验室废弃物的处理程序； 实验室的清洁程序； 室内质量控制程序； 抱怨处理程序。 附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表 序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注 附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表 序号 姓 名 性别 年龄 学历(学位) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备 注