山西省科技成果转化示范基地、企业申报书.docVIP

1 - 附件2 山西省科技成果转化示范基地 申报书 示范基地名称： 申报单位名称： （盖章） 联系人： 联系方式 ： 组织管理部门： （盖章） 申报日期: 年 月 日 山西省科学技术厅 二○二三年制 8 - 申报书填报说明 一、名称：山西省科技成果转化（园区简称）示范基地 二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数； 四、主导产业指在产业结构中，处于主要的支配地位，比重较大，综合效益较高，包括：煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工、新能源、新能源汽车、新材料、装备制造、电子信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、现代服务业、公共安全、其他等； 五、创新平台包括：国家级和省级重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、工程研究中心、企业技术中心、临床医学研究中心和其他，其他平台请注明； 六、组织管理部门为各地市科技局、省直有关部门、省级以上高新区； 七、本申报书须上报一式5份，同时报送电子版。 一、申报单位及示范基地基本情况表 单位名称 组织机构代码 通信地址 邮编 法人代表 电话 手机 邮箱 拟申请示范 基地负责人 电话 手机 邮箱 联系人 职务 手机 邮箱 主导产业领域 企业数（家） 主导产业企业数（家） 规上企业数（家） 高新技术企业数（家） 科技型中小企业数（家） 科技中介服务机构数（家） 创新服务平台总数（家）　　　 　　　 省级以上创新服务平台数（家） 从业人员总数（人） 科技人员数（人） 拟成立基地管理服务机构人数（人） 成果转化管理服务机构人数（人） 上年度科技成果转化专项计划额度（万元） 科技成果转化引导基金总额 （万元） 上年度经济指标（万元） 总收入 利税 出口创汇 （万美元） 研究与试验发展（RD）经费投入 二、开发（园）区内省级及以上科技创新平台明细表 序号 平台名称 依托单位 级别 组建时间 注：表格不够可另附页 三、申报内容 一、申报单位的基本情况（管理体制和运行机制、促进科技成果转化相关制度和专项计划、创新服务体系、交易服务平台、区内企业和产业发展及在区域或行业中地位与作用等）： 二、申报示范基地的优势： 三、资金投入及效益情况（经济效益、社会效益、生态效益）： 四、发展规划（年度工作目标及三年规划目标，包括培育高新技术企业，转化成果数量，示范、引导、辐射、带动目标群体与范围等）： 四、审核意见 郑重承诺：本申报书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本单位未能勤勉尽责的，将承担连带责任。 申报单位及负责人： 拟申报示范基地负责人 （签字） 单位负责人 （签字） （公 章） 年 月 日 组织管理部门意见： 负责人（签字） （公 章） 年 月 日 1 - 附件3 山西省科技成果转化示范企业 申报书 示范企业名称： 申报单位名称： （盖章） 合作单位名称： 联系人： 联系方式： 组织管理部门： （盖章） 申报日期: 年 月 日 山西省科学技术厅 二○二三年制 申报书填报说明 一、示范企业名称：山西省科技成果转化（主导产品或产业）示范企业 二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数； 四、从事的主要技术和产业领域包括：煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工、新能源、新能源汽车、新材料、装备制造、电子信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、现代服务业、公共安全、其他等； 五、创新平台包括：国家和省级重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、工程研究中心、企业技术中心、临床医学中心和其他，其他平台请注明； 六、组织管理部门为各地市科技局