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急诊科呕血患者护理常规 呕血（hematemesis）是指上消化道疾病（即屈氏韧带以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。一天出血量＞50ml时，可伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。 （一）病因 1.上消化道疾病引起呕血、便血的原因 （1）食管疾病：如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管损伤等。 （2）胃及十二指肠疾病如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤等。 （3）其他：如食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病等。 2.下消化道疾病引起便血的主要原因 （1）小肠疾病如肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、肠套叠等。 （2）结肠疾病：如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。 （3）直肠肛管疾病：如痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等。 3.全身性疾病 如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症、败血症、严重肝脏疾病等。 4.上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。 呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂出血性胃炎和胃癌等。 （二）临床表现 1. 呕血、黑便与便血 （1）呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物，颜色视出血量的多少、出血速度、血液在体内停留时间以及出血部位不同而异。 （2）呕血出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕血呈鲜红色或暗红色当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。 （3）呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 （4）便血多为下消化道出血，也可见于上消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。 （5）呕血量可以粗略估计出血量。黑便示出血量在50～70ml以上，呕血示胃内积血量达250～300ml以上。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，部分出血滞留在胃肠道，失血量难以估计，应根据全身反应估计出血量。 2. 失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与出血量有关。（1）出血量占循环血容量的10%以下时，患者一般无明显症状； （2）出血量占循环血容量的10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化 （3）出血量占循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 （4）出血量占循环血容量的30%以上，则有神志不清、呼吸急促、面色苍白、血压下降、心率加快、脉搏细弱等急性周围循环衰竭的表现。 3.血液检查 在出血早期血液学无明显改变，出血3～4小时后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 （三）急救措施 1.一般处理 卧床休息，保持安静，建立静脉通道，给予氧气吸入，严密观察血压、脉搏、出血量和尿量，禁食。 2.通畅气道 患者取平卧位，头偏向一侧，大量呕血患者，防止窒息或吸入性肺炎。必要时给予体位引流，保持呼吸道通畅。 3.补充血容量 （1）输血：对于大量呕血、休克及周围循环衰竭患者，补充血容量是首要救治措施。其输血指征为大量呕血，血红蛋白＜70g/L，收缩压＜80～90mmHg，脉率＞120次/分，有休克表现。 （2）输液：可给予生理盐水、10%葡萄糖、低分子右旋糖酐、代血浆等溶液。补液量以失血量进行确定，必要时可根据中心静脉压调节输入量。 （四）护理要点 1.护理评估 （1）病史评估：详细询问患者有无食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等消化性疾病病史：判断病情严重程度及病程长短，有无剧烈呕吐、饮食失调、情绪不安、疲劳过度等诱发因素观察有无上腹部不适、恶心、呕吐等前驱症状，询问呕血的颜色及量等。 2.病情观察 （1）观察生命体征，皮肤黏膜颜色及温度的变化。大出血时，每15～30分钟测脉搏、血压，判断有无出血性休克和继续出血。 （2）观察神志、末梢循环、呕血及便血的颜色、性质及量，注意观察尿量及尿比重，详细记录出入液量。 3.对症护理 （1）出血期护理：①休息：绝对卧床休息至出血停止，注意保暖。②镇静：烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂，③心理护理耐心细致地做好解释工作，体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。④环境清洁：保持病室安静、清洁、舒适，污染被服应随时更换，避免不良刺激。⑤补液护理：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖氯化钠注射液或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备三腔二囊管备用。 （2）呕血护理：患者取平卧位头偏向一侧，防止窒息或误吸。观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状