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急诊科急性心力衰竭患者护理常规 急性心力衰竭是指某种原因导致心肌收缩力下降或心脏前后负荷突然增加引起心脏排血量急剧下降、体循环或肺循环急性瘀血、组织器官灌注不足的临床综合征。临床以急性左心衰竭最常见，表现为急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心搏骤停。急性右心衰较少见，多由大块肺栓塞引起，也可见于右室心肌梗死。 （一）病因 常见病因包括：慢性心衰急性加重；急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛心肌梗死、重症心肌炎急性血流动力学障碍。常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。 （二）临床表现 1.早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 2. 急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰心率快，心尖部常可闻及奔马律两肺布满湿啰音和哮鸣音。 3.心源性休克 （1）低血压：收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，持续30分钟以上。 （2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹：②心动过速＞110次/分；③尿量明显减少（＜20ml/小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 （3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2 L/min·m2）。 （4）代谢性酸中毒和低氧血症。 （三）急救措施 1.体位 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2.吸氧 立即高流量50%酒精湿化给氧，如患者不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。病情严重者面罩或呼吸机加压给氧。 3.减轻心脏负荷 吗啡5～10mg静脉缓注，不仅可使患者镇静、减少躁动带来的心脏负担，同时也具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 4.快速利尿 呋塞米20～40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，4小时后可重复一次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。 5.血管扩张 以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，一般从小剂量0.3μg/kg·min开始，静注后2～5分钟起效，逐渐增加剂量至5ug/kg·min。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光泵入，药物保存和连续使用不宜超过24小时。 （2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。一般从10μg/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5～10ug。 （3）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg/min开始，每5～10分钟调整1次，最大可增至1.5～2.0mg/min。 6.洋地黄类药物 尤其适用于快速心房颤动或已有心脏增大伴左心室收缩功能不全的患者。可用毛花苷丙稀释后静注，首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg. 7.氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。 8.其他 应用四肢轮流结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，能对缓解前期病情起一定的作用。 （四）护理要点 1.观察要点 （1）生命体征监测：及时发现心力衰竭的早期征兆，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状：出现血压下降、脉率增快时，应警惕心源性休克的发生。 （2）观察神志变化：由于心排血量减少，脑供血不足、缺氧及二氧化碳潴留，可导致头晕、烦躁、迟钝、嗜睡、晕厥等症状；使用吗啡时注意观察神志及有无呼吸抑制情况。 （3）药物应用观察：①应用强心剂时，注意有无中毒症状，如恶心、呕吐、厌食等胃肠道症状心律失常头痛、失眠、眩晕等神经系统症状及黄视、绿视。②应用利尿剂时注意观察尿量的变化，若用药后24小时尿量大于2500ml为利尿过快；全身软弱无力、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状可能为低钾、低钠的征象。③应用血管扩张剂时，严密观察血压、心率及注射局部有无血管炎及药物外渗情况。 （4）对扩张型心肌病伴心力衰竭者，要密切观察有无胸闷和心律失常的发生，严防猝死。 （5）治疗有效的观察自觉气短、心悸等症状改善，情绪安定，发绀减轻，尿量增加，水肿消退，心率减慢