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急诊科急性上消化道出血患者护理常规 急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 （一）病因 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病和损伤：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管消化性溃疡；食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤：食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。 （2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃黏膜损害，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重度钩虫病等。 （3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn病。 2.门静脉高压 引起食管胃底静脉曲张破裂，如肝硬化，门静脉阻塞。 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破入十二指肠。 （3）其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4.全身性疾病 如血液病、尿毒症、血管性疾病、结缔组织病、应激性溃疡、急性感染性疾病等。 （二）临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1.呕血 上消化道出血的特征性症状：呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2.黑便或便血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 3.失血性周围循环衰竭 出血量大、速度快时可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4.其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血。 （2）发热：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续几日至一周。发热的原因可能由于血容量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 （3）氮质血症：大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 （三）急救措施 上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。①紧急治疗期：患者入院6～48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主。②病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血流动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。③加强治疗期入院后3～7天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 1.体位与保持呼吸道通畅 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸：必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。 2.建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。 3.快速补液、输血纠正休克 （1）通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，血细胞比容低于25%；心率增快，超过120次/分钟。 （2）病情危重紧急时，输液输血同时进行。 （3）对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，指导液体输入量。 （4）血容量充足的指征：收缩压90～120mmHg；脉搏＜100次/分钟：尿量＞40ml/h、血Na*＜140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。 4.止血措施 （1）药物治疗：①生长抑素：对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。②垂体后叶素：食管、胃底静脉曲张破裂出血时常用药物，但患高血压病、急性冠脉综合征或孕妇不宜使用。 （2）三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但患者痛苦、并发