2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第二部分）.pdfVIP

2023心房颤动诊断和治疗申国指南（第二部分） 六、 卒申后的抗凝治疗 1.缺血性卒中：发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应 充分权衡牢中再发与出血转化的风险。 对于发病24 h 内的大血管闭塞卒 中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓． 对于时间窗内 （4.5 h）旦 符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR1.7时可进行溶栓治疗。 于服用 NOAC的患者 ，如肾功能正常 ，末次服用 NOAC后48 h以上药 物己代谢完全 ，此时行溶栓治疗相对安全 ，而48h 内溶栓尚无充分证据。 小规模研究显示，服用这比加群的患者应用特异性措抗剂逆转真抗凝作用 后溶栓治疗安全可行。 而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确 定的患者，不推荐使用Xa因子抑制剂的情抗剂后进行溶栓。 套萃分析提 示，相较来服用 OAC或服用 VKA .§ INR1.7的患者，部分48 h 内服用 过NOAC的急性缺血性牢中患者行静脉溶栓并未增加出血及死亡凤险。 一项观察性研究显示 ，在48h 内服用过 NOAC的缺血性牢中患者行溶栓 治疗后高症状颅内出血发生率低于未接受抗凝治疗的患者，无论是否应用 特异性措抗剂或测定NOAC水平。作为溶栓的替代方案，血管内治疗（如 机械取栓等 ）对于48 h 内应用过OAC的前循环闭塞患者是安全的。 旱期套萃分析显示 ， 在急性心原性缺血性卒中后48 h内，应用肝素、 低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中复发冈险，但增加颅内出血凤险。 关于NOAC的应用，TIMI NG研究显示，房颤合并轻中度缺血性卒中［美 国国立E生研究院卒中量表 （national institute of health stroke scale , NHSS）平均评分为6分］后豆4d内使用NOAC在减少由再发缺血性牢I 中 、 高症状的颅内出血和全因死亡构成的主要复合终点方面不劣于卒中后 5～10 d重启 NOAC的策略，且主要终点事件高降低趋势。 观察性研究显 示，根据卒中危险分层旱期重启NOAC（旱于不同严重程度患者中位抗凝 TIA后 1 3 启动时间 ，即 d内、 轻型卒中后2d 内、 中型卒中后 d内、 严 4 重卒中后 d内） 与卒中／栓塞风险降低相关，且颅内出血发生率未明显 增加。另一项观察性研究也显示，阜期 （约d）重启NOAC并未显著增 加 颅 内出血凤险。而重度牢中患者卒中后重启抗）疑时机缺乏确切证据。正 在进行的OPTIMAS研究 （NCT03759 93834 ）、 EL N研究 A ( T0314845357 ）与ST RT研究（ NC ）将为牢中后抗凝 NC A 重启时机提供更多证据。NOAC在卒中二级预防治疗有效性和减少颅内 血方面均显著优于VKA。心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议总结于表 25 。 r 亵E 心切陋习j 忠占圳Lfl!：中1 ’t细阳防 i£i是 缺rtl tt卢萨巾f if( fl J电!Qin疗仰允 I 分H衡 水巾 111 发与 ti\ 血转 化的