睡眠呼吸暂停患者术中低氧一例疑难病例讨论.ppt

非OSAHS手术前常漏诊OSAHS 1 首先应意识到它的常见性，即使是年轻人或没有其他健康问题的人群，也有的可能。 2 针对性地问诊和体检，应该是术前评估的一部分。 3 打鼾、白天嗜睡过多、体重指数35、睡眠时观察到呼吸暂停，有力提示OSAHS诊断。 4 呼吸暂停，颈围17英寸，以及高血压，加上家人观察到的明显的窒息和喘息（其实是急性阻塞），更支持诊断。 5 对患有心血管疾病的，应追问睡眠呼吸暂停的可能性；反之，有睡眠呼吸暂停的也应询问心血管疾病的可能性。 睡眠呼吸暂停患者术中低氧一例 病例介绍 患者女，55岁，86 kg,身高 164cm。 因“左侧膝关节疼痛伴功能障碍3年余，加重1月”入院。 病程：患者既往有高血压、糖尿病史，服药控制良好，血压控制130/85mmHg左右，空腹血糖7mmol/L左右，约3年前因重度睡眠呼吸暂停（暂停最长52秒）行手术治疗，具体不详，病例丢失；现仍有睡眠暂停，未行睡眠监测。张口度、后仰度可，张嘴可见悬雍垂根部。 1年前因“右膝关节炎”行右膝关节置换术，术前血气示：PCO2:44.6；PO2：59.6，全麻喉罩下手术，术中SPO2:97-100,未行血气检查，术毕拔管后血气示PCO2:48.6；PO2：99.3 术后平顺。 现因“左侧膝关节炎加重一月”入院行左膝关节置换术。 术前检查 胸片：两肺纹理增多；右膈面局部略膨隆；心影饱满。主动脉硬化。 心电图： 1、窦性心律 2、T波改变（Ⅰ、aVL低平） 血常规、出凝血、肝肾功能（—），HB：145g/l 麻醉过程 常规监护，离氧氧饱和度98%，血压150/89mmHg，心率89次/分，吸氧氧饱和度100%。 常规右美80ug/h泵注15min，予芬太尼0.2mg、力月西2mg、地塞米松5mg、1%利多5ml、丙泊酚100mg、爱可松50mg麻醉诱导，可视喉镜插管（7#）一次成功。 插管后设置呼吸机参数：潮气量600ml，呼吸频率12次/分，气道压力20cmH2O左右，呼末二氧化碳36mmHg左右。 麻醉过程 插管后spo2：98%，并呈进行性下降至94%左右维持，加PEEP:5-10cmH2O,SPO2没有明显变化。 测动脉血气示PCO2:42.7；PO2：81.1 。 麻醉诱导后复合股神经阻滞。手术时长2.5小时。术中用丙泊酚、七氟醚、瑞芬、顺阿维持麻醉，术中其他生命体征平稳。术毕前半小时停用顺阿，术毕待患者体动后常规新斯的明、阿托品拮抗，待肌力完全恢复后加氟马拮抗、拔管。 拔管后面罩吸氧，患者spo2上升至96-100%，在恢复室观察一小时后送返病房，恢复室spo2：96-100%。 患者术后常规按时出院。 疑问与讨论 麻醉过程中有哪些不足？（术前准备、气道评估、麻醉诱导、维持、拔管） 术中低氧的原因？ OSAHS病人麻醉特点？ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 1 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。 2 在人群中很普遍，估计中年人的发生率是2-5%，大于65岁的老年人可能超过10% 3 病人经历的睡眠循环包括，阻塞，觉醒，恢复呼吸和再次进入睡眠，这种循环可以是每小时数十次，这使得睡眠质量差。 4 病人常主诉白天睡眠多, 一旦发生在工作、驾驶、或操纵机器时，工伤或交通事故增加。 5 可主诉头痛。 OSA病人常并存很多病症： 高血压 ，冠心病， 肺动脉高压 ，心肌功能紊乱和心率失常， 胃食管返流 ，血粘度增高 （红细胞增多） 肥胖 ， 1 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s. 2 阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。 3 中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时胸腹呼吸运动不存在。 4 低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO2）下降3%以上或伴有觉醒。 相关概念 生理及病因学 1 在吸气时，上呼吸道和口咽部的压力小于大气压。肌张力的存在主动地防止气道的塌陷。 2 解剖上的因素可以导致气道的阻塞。 3 肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性。 4 肥胖不是发展OSA必要因素 5 扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险。 6 睡眠时，特别是快动眼运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞。 肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小 CT 清醒与睡眠时的CT 清醒与睡眠时的CT 清醒与睡眠时的CT 多导睡眠记录仪 可检测睡眠中出现呼吸事件的次数和持续时间（呼吸暂停，呼吸浅慢）。 监测内容包括：心电图（心肌缺血，心律失常），脑电图（EEG，评估不同的睡眠阶段），肌电图（伴随脑电图模式关联肌力