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新型隐球菌性脑膜炎的研究进展 新隐窝性脑炎是由新型隐窝性脑炎和脑实质引起的中枢神经系统功能障碍或缓慢性感染的疾病。这是中枢神经系统中最常见的细菌感染。 1 治疗效果不佳 患者,男,45岁,于2015-11-10开始无明显诱因出现头痛,以前额部持续性胀痛为主,感觉发热,但未测体温,恶心、呕吐胃内容物数次,无咖啡色液体,伴头昏和四肢疲软,至诊所拔火罐治疗,症状无明显缓解,遂于2015-11-20到镇卫生所治疗,住院期间出现畏寒发热,体温39℃,予以头孢类抗生素(具体不详)等药物治疗,治疗效果不佳,2015-11-27转至当地一所三甲医院,行肺部CT示:左下肺异常密度影,考虑结核改变?头颅MRI示:双侧半卵圆中心腔隙灶,予以静脉滴注头孢唑肟钠和左氧氟沙星抗感染治疗3 d,头痛、发热症状无明显改善。2015-12-01为进一步诊治入我院,入院时患者精神差,体质量无明显下降,查体:体温38.5℃,脉搏112次/min,呼吸20次/min,血压106/78 mm Hg;神志清楚,口齿清晰,可见水平短阵细小眼震,巩膜轻度黄染;颈抵抗,颏胸距3横指;肌力、肌张力、腱反射正常,病理征阴性,克氏征阴性,共济检查不能配合。入院时辅助检查,血常规:白细胞计数(white blood count,WBC)4.7×10 入院后行腰穿检查,腰穿脑脊液墨汁染色检见新型隐球菌,查体脑膜刺激征阳性,明确诊断为新型隐球菌性脑膜脑炎,2015-12-04开始予以氟康唑(400 mg,1次/d)抗真菌治疗,4 d后体温降至正常,继续氟康唑抗真菌治疗,2015-12-08出现双耳听力下降、视物模糊,伴癫 2 糖皮质治疗脑水肿的最佳配方确定 2.1 抗真菌治疗方案的选择患者入院后行腰穿检查,明确诊断为新型隐球菌性脑膜脑炎,根据美国感染学会(IDSA)隐球菌病治疗临床实践指南和我国隐球菌感染专家共识,在非HIV感染、非移植患者中,隐球菌性脑膜炎初始治疗的首选方案为两性霉素B联用氟胞嘧啶 2.2 颅内高压的控制对于新型隐球菌感染患者,由感染所导致的脑脊液循环障碍,50%以上新型隐球菌脑膜炎患者会发生颅内压增高,进行性的颅内压升高是此类患者致残致死的重要原因,因此,决定隐球菌性脑膜脑炎预后最重要的因素之一是控制脑脊液压力 在治疗过程中,患者大多时候头痛严重,先后使用了甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠、呋塞米脱水降低颅内压,效果一般。患者多次复查CT未见异常,但可见沟回变浅,分析其主要原因可能是新型隐球菌感染导致脑微血管内皮细胞凋亡和紧密连接开放,破坏了血脑屏障内皮细胞的完整性,进而使得其通透性增加 2.3 糖皮质激素的使用有研究表明,糖皮质激素早期椎管注射配合全身给药,可减轻中毒症状和抗真菌药物的不良反应,对降低脑脊液中蛋白含量、减轻脑膜粘连、减少后遗症,降低病死率有重要作用 该患者治疗过程中加用甲泼尼龙琥珀酸钠后头痛明显减轻,但颈项抵抗、颏胸距4横指,颅高压症状仍然存在,停用激素后患者头痛反弹同前,再次加用患者头痛稍减轻。因此,只有在有效、足量抗真菌治疗和颅压控制较好的前提下,同时密切观察病情变化,使用糖皮质激素预防脑膜粘连才较为安全,该患者感染控制不佳,盲目加用糖皮质激素欠妥。运用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗脑水肿,正确的用法是肌内注射或静脉注射,每4~6 h 1次,每次40~125mg,甲泼尼龙琥珀酸钠的生物半衰期为30 min,血药浓度达峰值后下降迅速,该患者采用80 mg,1次/d的用法,不能很好地发挥药效。停药后患者头痛反弹同前,激素使用不宜即刻停药,应逐渐减量,避免突然停用出现各种不同的反应。 2.4 抗癫 总之,新型隐球菌性脑膜炎是一种全球性的真菌侵袭性疾病,病情复杂多变,病死率和致残率高。根据IDSA隐球菌病治疗临床实践指南,治疗该病的关键在于有效、足量抗真菌治疗及颅内压的控制,依据患者基础疾病制定个性化的给药方案。该患者使用氟康唑治疗,抗真菌效果不显著,需调整抗真菌用药,患者既往肾切除、乙肝病史,权衡利弊,宜尽早采用两性霉素B联用5-氟胞嘧啶进行诱导,有效杀灭真菌,可根据患者实际情况,逐步增大两性霉素B用量至维持剂量,缩短用药周期至2周,或是使用肾毒性较小的两性霉素B脂质体治疗,后期改用氟康唑维持巩固治疗,密切监测患者肝肾功能各项指标,患者整个治疗过程仍存在一些不足之处,如医院抗菌药物品种有限,未能治愈疾病需转院治疗,有些错误治疗方案未能及时调整等。本研究针对抗真菌治疗方案的选择、颅内高压的控制、糖皮质激素的应用和抗癫