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经鼻蝶入路显微手术治疗垂体腺瘤500例分析 垂体腺瘤是颅内肿瘤中最常见的一种。现代手术中的蝶形入路是最常用的手术通道，死亡率低于0.5%。 1 临床数据 1.1 术前病例检测结果 本组病例共500例，均为我科经鼻蝶入路手术病例。男230例，女270例。年龄最大78岁，最小10岁，平均年龄41.3岁。所有病例均行MRI检查，部分同时行CT检查，所有病例术前常规拍摄蝶鞍矢状位平片，以了解径路的解剖特征，同时为术中定位拍片提供比较。术后常规将肿瘤、鞍底硬膜及蝶窦粘膜分别送病理检查，结果发现348例鞍底硬膜被肿瘤侵袭，130例蝶窦粘膜有肿瘤侵袭。 肿瘤按放射学和临床特征分级 2 手术的结果 2.1 肿瘤切除 本组500例垂体腺瘤经鼻蝶手术全切除450例，次全切除43例，部分全切7例。 2.2 治疗慢定期时，其恢复较慢 术后第2天起较术前明显改善，于1周左右稳定，其后恢复较缓慢。术前有视力障碍者380例，372例（97.9%）视力明显改善，另8例术前视力仅光感，术后无明显改善。 2.3 gh和gh两证结果 PRL腺瘤180例术后一周PRL即降至正常。男性术前有性功能障碍者术后均有改善；40岁以下女性患者125例，113例月经恢复正常；以不孕为主诉入院者63例，30例生育。73例GH腺瘤术后55例GH降至5ng/ml以下，18例患者GH虽未降至正常，但较术前明显下降，辅助放疗，长期随访未见肿瘤复发。PRL GH混合腺瘤，术后激素水平均降至正常范围，10例月经恢复正常周期。Cushing病术后ACTH及皮质醇水平均恢复正常。肥胖、皮肤紫纹等均在术后半年内明显改善。 2.4 术后叶和肢体柄厚度 并发症远低于同期开颅手术者，无严重并发症，无死亡病例，疗效满意。尿崩77例，但均较轻微，每日尿量在4 000 ml以内，皮下注射垂体后叶素控制满意，一周内缓解。可能是术中刮除鞍膈后方肿瘤时对垂体后叶和垂体柄的骚扰所致。脑脊液鼻漏31例，29例行腰穿蛛网膜下腔置管引流痊愈，仅2例患者再次经原手术入路行修补手术。鼻中隔穿孔5例，均为本组早期病例，与手术操作技巧有关。严重鼻腔出血7例，再次鼻腔填塞后痊愈。手术后瘤床再出血2例，再次经鼻蝶手术清除血肿，视力明显恢复。脑膜炎1例，手术后患者高热，患者自动出院，无法随访。垂体功能低下12例，经激素替代治疗好转。 3 讨论 3.1 肿瘤组织形态表现 头部不需固定，以便术中必要时旋转头位。通常上唇下粘膜反褶上约0.5 cm正中水平1 cm小切口，对肢端肥大症患者直接经右侧鼻孔进入。对于侵蚀鞍底突入蝶窦的大腺瘤，应常规留取粘膜送病检，以明确有无肿瘤侵袭。大腺瘤以上级别肿瘤的鞍底常呈明显突起或骨质破坏，对微腺瘤如鞍底无法准确定位，可术中X-线或MRI定位。确定鞍底后，在保持中线的前提下，先中线后两边以磨钻磨薄鞍底，再用枪状咬骨钳扩大，但应谨防海绵窦损伤，虽然海绵窦损伤后出血可压迫止血，但其可同时并发颈内动脉损伤且影响术野清晰故应尽量避免。若斜坡受累或影响操作亦可适当磨除。去除鞍底骨质后在鞍底硬膜中央用显微剪刀切取硬膜单独送病检，以明确肿瘤是否为侵袭性生长。对于质韧、硬肿瘤，似荔枝肉样，单以刮匙通常无法刮除，需配合肿瘤钳分离肿瘤分块切除。全切肿瘤，止血理想后取大腿阔筋膜修补鞍底，缝合上唇粘膜后，鼻腔加压填塞。 3.2 普通蝶窦的去除 (1)分离鼻粘膜时，保持粘膜完整，尽量保持鼻中隔软骨部完整推向一侧，以防止中隔软骨的坏死而出现鼻中隔穿孔。(2)正确处理前鼻嵴：为避免因前鼻嵴明显突出上颌骨平面，在插入鼻窥器时将支点放在明显突起的前鼻嵴上而形成活动的支点，影响定位，故常规先用咬骨钳咬除，并用磨钻将其磨至与上颌骨平面平齐。这样，插入鼻窥器时其前缘与上颌骨平面紧靠而不再形成活动支点，避免了蝶鞍定位偏前或偏后，有效防止了向前损伤前颅窝底、额叶，向后损伤斜坡、脑干等颅内重要结构。(3)术中根据MRI判定蝶窦分隔的有无及多少，给予全部去除，同时也完全清除相应粘膜，以免术后形成粘液囊肿或感染外，主要在于可充分显露鞍底，以防死角存在导致肿瘤残留。本组中有8例曾在外院手术，术后MRI发现残留肿瘤形态与术前相同，二次手术时我们发现第一次手术中并未将蝶窦充分打通，仅从分隔一侧显露小部分鞍底。(4)注意颈内动脉变异：并发症中颈内动脉破裂是致命的，文献 3.3 尿量控制和预防 术后鼻咽部仍有少量渗血，而且GH腺瘤病人常有舌、声带等肥大，插管较困难，术毕须待病人完全清醒后拔管，防止咽部渗血误吸入气管及舌根后坠而窒息。 虽然手术损伤垂体柄的几率较开颅手术小，尿崩仍是常见并发症之一，术后必须严密监测尿量，术后监测每小时尿量及24 h出入液体量，同时密切监测血电解质。如每小时尿量大于200 ml（但需区别用甘露醇后正常的尿量增加），可考虑使用垂体后叶素，首剂