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循环动脉瘤41例手术治疗分析 最近，颅内动脉的发病率逐年增加。颅内动脉破裂出血是蛛网膜下腔出血的共同原因。而颅内动脉瘤破裂出血前很少被发现, 有关报道颅内动脉系统 (前循环) 的动脉瘤占所有颅内动脉瘤的85% 1 临床数据 1.1 生物免疫相关病 颅内前循环动脉瘤41例中男25例, 女16例;年龄9~67岁, 平均48.3岁;蛛网膜下腔出血40例, 未破裂动脉瘤以上眼睑下垂起病1例;首次出血38例, 2次出血2例。临床表现:常有前驱症状如头痛, 继之发生出血症状, 表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征, 随之出现颅内压增高, 可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。体检时有脑膜刺激征、偏瘫等, 腰穿有血性脑脊液。Hunt-Hess分级:Ⅰ~Ⅲ级36例中Ⅰ级9例, Ⅱ级16例, Ⅲ级11例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例。 1.2 dsa及mra检查 均行头颅CT或MRI扫描, 前纵裂合并额叶脑内血肿31例, 颞叶出血10例;行DSA检查29例, 行CTA检查8例, 行MRA检查4例。其中前交通动脉瘤15例, 大脑前动脉瘤5例, 颈内动脉瘤13例, 大脑中动脉瘤3例, 颈内后交通动脉瘤5例。 1.3 开颅动脉瘤解剖术 1例未破裂动脉瘤择期手术, 其余40例急诊手术。首次出血12小时内手术5例, 24小时内手术14例, 48小时内手术9例, 72小时内手术8例。第二次出血12小时内手术3例, 24小时内手术1例。均行显微外科手术治疗。手术在气管插管全身麻醉及控制性低血压下施行。均选择优势供血侧翼点入路, 其中左侧29例, 右侧13例。开颅时咬除蝶骨嵴, 将骨性突出磨平, 形成一个光滑、平坦的蝶骨面, 保证蝶骨嵴至颅底视线无阻碍。先找到同侧视神经, 再向外侧找到颈内动脉。解剖外侧裂池, 放出脑脊液, 轻轻牵开额叶和颞叶, 然后继续解剖视交叉池、颈动脉池、嗅池及终板池等, 充分释放脑脊液, 使脑组织回缩。在颈内动脉分叉部找到大脑前动脉A1段, 沿其向内锐性分离, 显露前交通动脉复合体。找到动脉瘤后须仔细解剖周围的血管、神经, 在瘤颈暴露清晰的情况下予以夹闭。关颅前清除脑池内积血, 从各间隙打开脑池并使用罂粟碱灌洗。必要时留置多孔引流管, 以便术后持续引流血性脑脊液。 1.4 hunt-hess分级 41例患者均成功夹闭动脉瘤。出现脑血管痉挛、脑梗死致偏瘫、失语3例, 有精神症状1例, 有动眼神经麻痹5例, 随访6个月后症状消失4例, 大脑中动脉瘤术后14天再次破裂出血1例, 再次手术夹闭。其中Hunt-Hess分级:Ⅰ~Ⅲ级36例中治愈34例, 重残1例, 轻残1例;Ⅳ级3例中治愈1例, 重残1例, 轻残1例;Ⅴ级2例中植物生存1例, 重残1例。2例术后脑积水未见改善者行脑室腹腔分流术。术后2周24例复查CTA, 显示动脉瘤均夹闭完全, 全组随访3~24个月未再出血。 2 动脉瘤破裂再出血 临床上自发性蛛网膜下腔出血中80%以上是由动脉瘤破裂引起的。据统计动脉瘤第一次破裂后, 死亡率高达30%~40%, 动脉瘤破裂再出血的高峰期是出血后第4~9天, 病死率高达80%。Ohman报道早期手术死亡率为5.6%, 晚期手术为12.9%, 未手术的动脉瘤再出血病死率70%~90%。因而提高脑动脉瘤诊治水平、有效防治动脉瘤破裂出血, 有着重要意义。 2.1 手术的选择和适应性 目前多主张Hunt-HessⅠ~Ⅲ级动脉瘤3 d内早期手术 2.2 瘤颈分离和术中瘤夹的操作要点 术前通过分析DSA图像, 充分了解动脉瘤的发出部位、瘤顶指向及其与周围血管的关系。锐性分离附着在神经、血管、脑组织之间的蛛网膜黏连, 最大限度释放脑脊液, 扩大操作空间。分离动脉瘤时自颈内动脉近端、瘤颈对侧载瘤动脉向远端、近侧角方向分离, 逐渐暴露载瘤动脉, 必要时可临时阻断。若瘤体与脑组织黏连严重, 可自动脉瘤的外围向中心吸除少许脑组织以逐渐“孤立”动脉瘤从而增加动脉瘤的显露空间。在接近动脉瘤操作时宜先采用双极电凝尖进行钝性分离, 切忌用力撕扯及牵拉。分离清楚结构间仍有黏连则以显微剪刀剪断。瘤颈分离以能伸进动脉瘤夹的宽度和深度即可。待瘤颈分离后瘤夹应平行贴近载瘤动脉稳妥的夹闭瘤蒂, 以减少夹闭后瘤颈残余及术后出血。此后辨别有无重要穿支血管被误夹。 2.3 脑瘫rcs的预防和治疗 脑血管痉挛发生是致残和死亡的重要原因之一 2.4 脑积水的并发症 脑梗死和脑积水是术后常见的并发症。脑血管痉挛的程度及持续时间与局部血凝块的大小、存在的时间长短呈正相关。手术过程中脑组织的牵拉、暴露动脉瘤时的血管壁刺激, 都会引起血管痉挛而造成脑缺血、梗死甚至死亡。处理动脉瘤后尽早进行“3H”治疗, 脑积水是蛛网膜下腔出血后的常见并发症, 并与蛛网膜下腔出血量大小或破入脑室有关。早期行蛛网膜下腔、脑