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重度颅脑损伤救治体会 脑损伤是神经损伤的常见疾病。发病率约占损伤总数的20%，其次是四肢损伤，但死亡率最高。 1 数据和方法 1.1 一般数据 本组82例患者Glasgow昏迷评分 1.2 受伤程度 按严重程度分级均为Ⅲ级, 具体见表1。 1.3 双侧嘴唇不同散 本组82例均处于深度昏迷, 眼球固定, 光反射消失, 双侧瞳孔同等散大者17例, 双侧瞳孔不等大散大者54例, 单侧瞳孔散大者11例。 1.4 创伤及并发症 多器官功能障碍综合征 (MODS) 5例;创伤性休克30例;各类骨折 (除外颅骨) 22例;胸腹脏器损伤9例;急性肾功能衰竭18例;应激性溃疡出血24例;脑脊液漏16例。 1.5 深静脉穿刺置管 82例患者到达急诊科后酌情予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔穿刺及腹腔穿刺;呼吸道梗阻明显或呼吸停止者予以气管插管或气管切开;有明显休克表现予以深静脉穿刺置管监测中心静脉压, 行胸腔闭式引;心跳停止者予以胸外心脏按压、电除颤。同时根据每个患者的具体情况, 对怀疑患者除颅脑外其他可能有损伤的部位做最直接恰当的检查, 如X线和B超等检查。重度颅脑损伤合并有颅内血肿, 脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝, 及时恰当手术是降低病死率、提高生活质量的重要环节。本组全部病例入院明确诊断后即严格按照脑出血的手术指征 2 死亡情况及学习能力 对生存1年的患者进行随访, 采用GOS结果分级:Ⅰ级死亡38例, 入院后2h内死亡22例, 术后死亡16例;Ⅱ级植物生存6例;Ⅲ级致残需他人照顾16例;Ⅳ级中残生活能自理10例;Ⅴ级良好12例, 能工作学习;31例在术后2~6个月施行颅骨修补, 4例因积水施行脑室 (腹) 腔分流。 3 讨论 3.1 颅内颅内损伤 (1) 重度颅脑损伤病情重且复杂, 常合并其他部位损伤。颅脑损伤常因受伤方式和机制的不同, 在短时间内可发生多个不同部位和/或脏器的损伤, 强大的机械力量撞击及不同方式的重复损伤, 故而颅脑损伤的病情严重。 (2) 重度颅脑损伤并发症多、病死率高:颅脑损伤常合并胸腹内脏损伤、股骨骨折、骨盆骨折等多部位、多器脏的严重损伤, 因其所致的颅底骨折引起的血性脑脊液的误吸, 颌面及气管本身损伤出血可灌入肺内, 呕吐物大量误吸入肺, 以及急性脑性水肿及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后坠等因素均可导致急性呼吸道梗阻的发生;亦并有血气胸患者常因肺不张而致机体缺氧;还可因外伤导致的严重脑挫伤、原发性脑干伤或颅、颈椎骨折及脱位时引起中枢性呼吸和循环衰竭, 而导致死亡。 3.2 预防磁螺虾呼吸下降 (1) 颅脑损伤患者抢救的关键是保证基本的生命支持, 维持呼吸、循环稳定, 最短时间内去除致伤因素, 恢复心、脑、肺、肾等重要器官的血液供应, 最大限度的恢复这些脏器功能, 为后期的处理创造机会。 (2) 对呼吸、心跳停止的病例严格按照心肺复苏操作标准行心肺复苏术。 (3) 重度颅脑损伤的患者, 常会因呕吐和咳嗽反射消失, 而易发生血块和分泌物阻塞气道, 引起窒息, 故而保持呼吸道通畅, 开放气道, 及时清除口腔及鼻腔分泌物、血凝块, 以防止呕吐物误吸入气管;对于呕吐频繁或颅底骨折造成鼻腔出血较多者, 宜行气管插管, 行人工呼吸或呼吸机辅助呼吸、心脏按压, 维持循环。气管切开和气管插管是抢救重度颅脑损伤的紧急救治措施之一, 这些抢救措施由于操作本身可产生并发症, 故而要求术者严格掌握操作的适应症和禁忌症, 尽可能保证在操作过程中的有效供氧, 快速准确完成切开过程, 减少副损伤, 同时注意防止心率失常及心脏骤停。本组在操作中有3例患者出现较为严重的心律失常, 均经清除呼吸道分泌物, 充分有效供氧, 及时应用肾上腺素等措施, 心律失常得到控制。 (4) 开放静脉通道, 选择较为易固定的大静脉, 使用静脉留置针穿刺以利于脱水药、止血药、扩容药物的使用, 有大出血休克者快速补液。 (5) 合并脊柱、四肢骨折者予妥善固定, 开放性伤口或膨出的脑组织需用无菌碗保护膨出组织后再用清洁敷料予保护并包扎。 (6) 对于出现休克和颅高压症状的患者应及时给予抗休克、降颅压治疗, 符合手术指征的患者要尽快做好各项术前准备, 及时行急诊手术治疗, 我们认为目前手术是救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法。 3.3 预防脏器功能衰 在处理颅脑伤的同时, 必须重视合并伤的处理及休克, 及时补充血容量, 保持呼吸道通畅, 预防多脏器功能衰竭, 为综合治疗创造条件。本组因关颅术及时行气管切开, 术后应用抗生素, 故未有严重肺部感染、坠积性肺炎发生;发生应激性溃疡出血24例;发生肾功能衰竭18例;发生应激性高血糖20例;发生术后大面积脑梗死1例。