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乳腺癌保乳手术治疗术式选择 乳腺癌是严重威胁女性身心健康的肿瘤之一。以手术为核心的综合治疗显著改善了患者的预后。在保证肿瘤安全性的前提下，选择合适的手术方式，在行部分乳房切除术或全乳切除术的同时或延期进行乳房修复或重建手术，不仅不会影响病人的生存，还可以获得良好的美观度，提高病人的生活质量。本文将对乳腺癌保乳手术和重建的策略进行述评。 1 优先选择保乳手术 既往研究结果表明，早期乳腺癌保乳治疗与全乳切除术相比，可以获得同样的远期生存效果，且手术创伤小、美观度高 Benson等 2 腺ops联合化疗 常规的保乳手术会出现术后局部凹陷、乳房外形欠佳，甚至造成畸形等问题，OPS技术近年来得到重视和推广。乳腺OPS是将肿瘤外科技术和整形外科技术结合，在保证肿瘤切缘安全的前提下修复乳房外形的外科技术。在OPS中，腺体切除体积较传统保乳手术可提升约4倍，同时不影响术后美观度 Clough等 调查研究结果显示，2011—2016年间美国的OPS率以约9%的复合年均增长率持续增长，2018年OPS约占全美乳腺癌手术的12% 3 诽前重建的时机 乳房重建可根据重建的时机分为即刻重建、延期重建和延期-即刻重建3类，需根据病人的疾病情况、综合治疗方案、自身需求和外科医生的能力来确定重建的时机。总体而言，大多数病人均适合接受即刻重建。2017年对全国110家医院开展重建手术情况的横断面调查研究结果显示，受访医院已有87%开展乳腺癌术后乳房重建，在全乳切除术后，重建比例达到10.7%，其中即刻乳房重建比例占67.6%，延期乳房重建占32.4% 3.1 乳房活检的意义 即刻乳房重建在全乳切除手术的同时进行。采用保留皮肤（skin sparing mastectomy,SSM）或保留乳头乳晕复合体的皮下腺体切除（nipple sparing mastectomy,NSM）后，乳房下皱襞等重要美学标志得到保留，重建乳房更接近于病人自身的乳房形态，手术瘢痕更为隐蔽，有助于获得更为理想的美容结局，同时也可避免病人二次手术的痛苦，减少由于乳房缺失导致的焦虑和抑郁，减轻病人的经济负担等。但全乳切除术后，乳房皮瓣的并发症可能较多，甚至出现皮瓣坏死导致重建失败。手术并发症可能会造成后续辅助治疗的延迟，术后辅助放疗也可能会导致包囊挛缩、假体移位等并发症，对即刻重建的乳房外形造成不利影响 3.2 放疗后的重建 延期重建是在乳腺癌切除术后一段时间再行乳房重建手术。延期重建的方法选择需要考虑的因素包括：病人对侧乳房形状、既往接受的治疗方式和病人意愿等。目前采用较多的重建方法有自体皮瓣（游离或带蒂）、自体皮瓣联合假体、扩张器-假体重建等。对于曾接受放疗的病人而言，通常放疗结束6个月以上，皮肤及组织基本已经从放疗的急性放射性损伤中恢复，此时行重建手术，可减少放疗对手术操作的影响。但是考虑到放疗病人具有一定的复发风险，因此重建手术与放疗的时间间隔最好在1年以上 3.3 扩张器置换关键因素 延期-即刻乳房重建是指先植入组织扩张器，待病理学检查结果明确后，再择期更换为永久性假体，或实施自体组织乳房重建，适用于辅助放疗有待明确的病人。对于乳房切除术后胸壁皮肤张力高的病人，可以通过扩张器注水扩张胸壁皮肤和软组织，达到理想的乳房体积后再更换为永久性假体。关于扩张器置换假体的时机尚无明确定论，在放疗前更换假体可以避免放疗破坏皮肤血供，造成术后伤口愈合延迟和假体外露等不良事件；在放疗结束后半年，再行更换假体手术，可以在术中对放疗影响的皮肤组织、包囊进行修整，提高美观度，但是可能增加切口并发症，植入物取出、重建失败的风险略高 4 重建乳房的方法 4.1 乳房重建手术方法 植入物重建是即刻乳房重建中最为常用的术式。2017年全国调查研究结果显示，国内86%的医院已开展植入物乳房重建手术，植入物乳房重建占所有乳房重建手术的66% 植入物乳房重建分为一步法重建和扩张器-假体置换两步法重建。一步法重建适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够的病人。两步法乳房重建适应证较广,应用率远高于一步法 传统的植入物重建是将假体置于胸大肌后方。近年来，胸肌前植入物重建也迅速普及。将假体用ADM或Tiloop等合成补片包裹后直接置于胸大肌前方，能够完整保留胸大肌，减少术后疼痛和肌肉异常收缩，降低包囊挛缩率，但目前仍缺乏大样本长期安全数据。Abbate等 4.2 自体组织前皮 自体组织皮瓣重建是乳房重建的重要方法之一，外科医生掌握这项技术一般需要更长的学习曲线。自体皮瓣重建乳房轮廓自然、柔软，对放疗的耐受性优于假体，但会增加供区瘢痕和并发症，术后需要一定的恢复时间。 自体皮瓣乳房重建技术主要有3种：一是带蒂组织瓣技术，以背阔肌肌皮瓣、单蒂或双蒂横型腹直肌肌皮瓣（TRAM）技术为主；二是游离组织皮瓣技术，包括游离腹壁下深动脉穿支