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基于信息不对称理论的医保资金骗取行为影响因素分析 由于中国医疗资源有限的客观条件，我们无法保证所有公民都能享受最合适的医疗服务。因此，卫生政策的制定必须考虑几个公共目标，并合理分配医疗资源。我国医疗保障基金作为国家的民计民生保障的重要组成部分,近几年来逐步实现人口全覆盖,待遇水平稳步提高,制度运行较为平稳,成就卓然。但欺诈性的医保资金套取行为仍然在灰色地带盛行,部分地区呈现嚣张恶劣的发展态势 1 数据和方法 1.1 数据来源 本次调查的研究对象主要源自于国家医保局公开通报的医疗骗保典型案例 1.2 学习方法 定性比较分析(QCA)方法源自于美国社会学家,这个方法的特点 2 结果 2.1 影响医保资金违纪行为的因素分析 在对我国的典型医保资金套取行为案例进行全面分析的过程中,我们发现影响医保资金套取行为发生的因素可以从宏观、中观和微观三个层面进行剖析,其中宏观层面指的是医保配套政策 2.2 医保资金套取行为的处罚后果 为将医保资金套取行为这个结果变量进行等级划分,本研究根据国家对这些典型的医保资金套取行为的处罚结局作为分级标准。在配套政策方面,已有研究已经提出医疗机构的补偿机制 2.3 研究样本的选择 QCA定性比较分析的方法在案例数目上对中小型样本量具有独特的优势,一般在15～80个样本规模上都可以运用,本研究借鉴以往研究者利用QCA进行卫生领域问题研究所确定的样本数量作为参考(一般为10～30个案例) 2.4 建立真值表和变量组分析 基于研究前期对于医保资金套取行为典型案例的搜集、分类和整理。结合信息不对称理论 2.5 组织监督失范:医保资金骗保行为的驱动路径 单变量的必要性分析。在对“医保资金套取行为”的条件组态进行分析前,逐一对各个条件的“必要性”进行单独检验是一个重要环节。在此基础上,研究者需对无法单独作为必要条件的各个条件展开充分条件分析,并通过“布尔代数最小化”识别出对目标案例解释力度最大的条件组态。因此,本研究首先分别对各条件进行必要条件分析(表2)。 表2中一致性检验结果显示,对产生医保资金套取行为的必要条件分析结果显示,除了政府的补偿机制和医疗机构领导的自我控制能力以外,各个条件的一致性均低于临界值0.90。这表明,政府的补偿机制和医疗机构领导的自我控制能力可能是解释医保资金套取行为的必要条件;在对非医保资金套取行为必要条件分析中,合理的补偿机制、高水平的监管能力以及未与医疗机构共谋3个条件的一致性均高于临界值0.9。这表明,这3个条件可能是解释非医保资金套取行为的必要条件。然而,通过进一步的检验分析,我们发现3个条件均无法构成解释各自结果变量的必要条件。这一结果表明了医保资金套取行为产生以及治理的复杂性,即宏观政策,医保基金监管部门,卫生服务提供主体以及参保人员4个方面需要相互间的联动博弈才会发生医保资金套取行为,多个主体间的多重条件的并发协同效应规律值得被进一步探索。 表3呈现了用以解释医保资金套取行为的3条驱动路径。其中,每一纵列代表了一种可能的条件组态。QCA分析后的解的一致性为0.91,这意味着,在所有满足这3类条件组态的医保资金运行的案例中,有91%发生了医保资金套取行为。QCA软件中显示解的覆盖度为0.73,这意味着,3类条件组态可以解释73%的医保资金套取行为。解的一致性和解的覆盖度均高于临界值,表明实证分析有效。基于条件组态,我们可以进一步识别出政策环境型、组织监督型和利益共谋型医保资金报销行为的差异化适配关系。 具体而言:条件组态1表明,当外部医保政策环境中存在补偿缺位且医疗机构领导对待医保资金的使用的自我控制能力较差的时候,相较于其他条件而言,这两点满足后更容易产生医保资金套取行为,因为补偿缺位和医疗机构领导自我控制能力的有限性构成解释结果产生的充分条件。由于在这条路径下,当补偿机制缺位且医疗机构领导控制能力不足时,其他条件对于医保资金套取行为的产生是而言无关紧要的,因此我们将这条驱动路径命名为“政策控制缺位”这意味着国家合理的宏观政策的动态调控与补偿政策对医疗机构是否发生医保资金套取行为至关重要,此外医疗机构领导者对医疗医保资金的运行的自我控制能力也是成为了发生医保资金套取行为的第二道门。该路径能够解释约63%的医疗骗保案例的发生。另外,约31%的骗保案例仅能被这条路径所解释。 条件组态2表明,当内外部的监督机制都无法发挥效用的时候,便滋生了医保资金套取行为发生的土壤,政府部门对医保基金的监督管理和医疗机构领导对医保资金管理的自我控制能力薄弱共同构成了解释医保资金套取行为产生的充分条件。换言之,在这条解释通路下,在医疗机构领导者对医保资金的控制能力薄弱的情况下,外部的国家医保监督管理部门又无法充分行使其监督与审计的职责,此时产生医保资金套取行为的概率会大大增加。因此,我们将这条驱动路