伴发热亚急性甲状腺炎的诊断及误诊分析.docxVIP

? ? 伴发热亚急性甲状腺炎的诊断及误诊分析 ? ? 胡祥祥，喻红兵 亚急性甲状腺炎是引起疼痛性甲状腺炎的最常见原因，约占甲状腺疾病的5%，夏季是其发病高峰，病程可为数周，甚至6个月以上，一般为2～3个月[1]。常见的初始临床特征和实验室检查包括颈部疼痛、发热、乏力、轻度甲状腺毒症表现、促甲状腺激素抑制、甲状腺摄碘不良和红细胞沉降率升高。由于该病起病前多有上呼吸道感染病史，如初期症状不典型，易发生误诊或漏诊，有研究表明其误诊率为12%～48%[2]。我院2020年2月—2021年7月发热门诊共收治伴发热亚急性甲状腺炎18例，其中6例误诊为其他发热性疾病，误诊率为33.3%，现将伴发热亚急性甲状腺炎病例的临床资料分析如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组6例中男4例，女2例；年龄28～66(51.0±14.9)岁；病程7～15 d；既往均未合并结核、恶性肿瘤、血液系统疾病及糖尿病，发病前无甲状腺疾病史，有胆囊炎病史1例；其中合并高血压病和冠心病各1例。 1.2临床表现 本组体温37.8～38.9 ℃，心率76～130/min。6例均有不同程度甲状腺疼痛，其中伴咽喉疼痛4例，伴右上腹痛1例，伴较重头痛1例，伴干咳2例，心悸、多汗3例。6例甲状腺触诊质地均较硬，其中轻-中度甲状腺触痛4例，重度甲状腺触痛伴拒按2例，Ⅰ度甲状腺增大4例，Ⅱ度甲状腺增大2例。6例均有不同程度乏力、食欲缺乏，均无咳痰、腹泻及皮疹症状，查体双肺听诊均未闻及干湿性啰音，伴头痛者脑膜刺激征阴性，伴腹痛者Murphy征阴性，无反跳痛。 1.3医技检查 本组6例发热门诊查新型冠状病毒核酸、IgG及IgM抗体均为阴性。甲状腺功能检查：6例游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高[(10.1±2.4)pmol/L]，游离甲状腺素(FT4)升高[(40.7±11.2)pmol/L]，FT4/FT3为2.82～7.12；2例促甲状腺激素50.0 mm/h者5例；6例超敏C反应蛋白(CRP)升高[(87.1±8.2)mg/L]，3例血白细胞升高[(10.8±3.5)×109/L]，其中中性粒细胞分类比例增高2例，淋巴细胞分类比例增高1例，单核细胞分类比例增高3例；本组有3例行血培养检查结果阴性。所有患者降钙素原及促甲状腺素受体抗体阴性，甲状腺彩超均提示甲状腺实质回声分布紊乱不均，可见较丰富血流信号，其中2例发现TI-RADS3类甲状腺结节。X线胸片或胸部CT检查提示有肺部感染征象4例。误诊为脑膜炎患者行脑脊液常规及生化检查均正常，误诊为急性胆囊炎患者行肝胆脾胰彩超及全腹部CT检查均提示胆囊未见明显异常。 1.4诊断及误诊情况 最终诊断按照第9版《内科学》中亚急性甲状腺炎的诊断依据[3]。首诊误诊为急性上呼吸道感染2例，肺部感染2例，急性胆囊炎1例，脑膜炎1例。收入呼吸内科4例，消化内科1例，神经内科1例；误诊时间2～10(5.2±3.1)d。 1.5治疗及预后情况 6例均未收入内分泌科，在确诊前曾予抗生素治疗，部分患者联合抗病毒治疗。4例曾临时给予非甾体抗炎药，但体温及甲状腺疼痛症状不能完全缓解。行特异性检查后及时请内分泌科会诊按亚急性甲状腺炎治疗，给予泼尼松10 mg口服，3/d，其中3例甲状腺毒症表现较明显者加用普萘洛尔10 mg口服，3/d。经以上治疗，6例体温均在1～3 d恢复正常，甲状腺疼痛症状好转，遂转门诊继续治疗。泼尼松逐渐减量，共使用8周，停药时红细胞沉降率、CRP正常，无发热及甲状腺疼痛，泼尼松减量过程中均未出现病情反复。 2 讨论 2.1疾病特点与病因 亚急性甲状腺炎是一种以颈部疼痛和全身症状为特征的甲状腺自限性炎症疾病，部分患者会出现轻中度发热，甚至出现40.0 ℃的高热。病程中甲状腺功能通常会表现为3个阶段，甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常[4]。亚急性甲状腺炎最常见发病年龄为40～50岁，多见于中年女性，男女比例1∶4[5]，但也有报道表现为发热的患者以男性多见，男女比例为13∶7[6]。亚急性甲状腺炎与上呼吸道病毒感染有密切联系，除病毒对甲状腺组织细胞的直接损伤外，也有免疫机制及遗传背景参与其发病过程[7]。前驱期的病毒感染被认为是遗传易感个体的触发因素，与亚急性甲状腺炎相关的病毒包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎和风疹病毒、正粘病毒、人类免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等[8]。该病的易感性与某些类型的人类白细胞抗原(HLA)有关，在约70%的亚急性甲状腺炎患者中观察到HLA-B35的存在，且新的研究证明了亚急性甲状腺炎与HLA-B18:01和HLA-DRB1*01的相关性[9]。亚急性甲状腺炎的复发率也较高，其复发的原因仍然未知，最新的研究证明了亚急性甲状腺炎HLA-B18:01加HLA-B35患者复发率显著增加，因此