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恶性肿瘤患者脊柱转移癌治疗方案选择 腺瘤患者脊柱转移的可能性为30%-40%，乳腺癌和乳腺癌患者脊柱转移的可能性大于50%。脊柱转移癌会影响脊柱强度引起脊柱不稳, 随着病情发展会引起神经根或脊髓受压。在所有恶性肿瘤患者中, 出现脊柱转移并引起硬膜外脊髓受压 (epidural spinal cord compression, ESCC) 的占40% 1 脊柱转移瘤的治疗策略 1.1 手术和定向放射治疗在术后的发展 脊柱转移癌治疗方案的选择依赖于各种治疗方法的效果。在20世纪70年代, 由于脊柱内固定材料十分有限, 在提高脊柱稳定性方面, 手术治疗相对于放疗并没有明显的优势, 术后随访发现手术治疗的效果与传统放疗相似, 所以手术在当时脊柱转移癌治疗方面的应用较少 随着放疗技术的发展, 立体定向放射治疗 (stereotactic radiotherapy) 技术逐渐成熟, 该技术是使用专用的立体定位装置, 通过CT或MRI扫描定位, 利用聚焦的原理, 将各个照射野或照射弧的放射线集中到肿瘤区 (靶区) , 而靶区周围正常组织受量很少。根据肿瘤特点可进行单次立体定向放射手术 (stereotatic radiosugery, SRS) 和分次立体定向放射治疗 (fractionated stereotactic radiotherapy, SRT) 1.2 uhash评分 在脊柱转移癌的治疗中, 评估系统和治疗方案选择策略十分重要。Tomita评分、Tokuhashi评分侧重于评估肿瘤进展程度、手术方式及预测外科治疗效果 通过流程图可以发现, 目前在放疗技术可以实现SRS的情况下, 外科干预仅限于椎体稳定性的改善, 对于放疗不敏感肿瘤引起的脊髓严重受压, 先通过分离手术使硬膜和病变分离, 以便实施之后的SRS。 2 般放疗设计 SRS是立体定向放射治疗的一种, 其特点是: (1) 精确的立体定位, (2) 多路径照射方式, 远超过常规放疗的焦皮比 (单位体积内病变组织与健康组织所受剂量之比) , (3) 对肿瘤组织有准确的剂量照射, 给予肿瘤组织较大的杀伤, 同时又明显降低对周围正常组织的照射 SRS可以在靶区和正常组织间形成剂量陡降区, 从而实现最大剂量照射靶区而对正常组织照射剂量降到最低。这一点也是SRS与传统放疗在技术上最大的区别 SRS一般选用单次大剂量 (24Gy) 或高分次剂量 (18~36Gy/3~6次) 放疗方案。一般放疗的具体剂量需要根据以下因素进行制定, 包括之前是否接受过放疗、肿瘤的放疗敏感性、ESCC分级、椎旁浸润和受累节段数量。一般对于肿瘤较大 (累及2个以上节段) 、ESCC在1b (硬膜囊受压变形) 以上、之前接受过放疗的病例采用高分次剂量放疗。其他情况采用单次大剂量放疗, 如一个或两个节段的受累、ESCC为1a (硬膜外间隙受压但硬膜囊无形变) 、椎旁无肿块的情况可进行单次24Gy放疗。此外, 放疗剂量也会根据术中放疗使用情况进行调整, 单次大剂量放疗的上限受周围正常结构所能承受最大放射剂量限制, 脊髓最大安全剂量为14Gy, 食管为14.5Gy, 马尾神经为16Gy。一般放疗设计靶区为术前MRI提示的肿瘤侵犯范围, 并根据术后椎管造影CT扫描结果确定硬膜边界, 一般靶区设计是在肿瘤累及范围外2~3mm的范围, 这样以代偿微小的放疗误差。一般在术后10~20d进行SRS。Gerszten等 3 分离手术 分离手术是指通过手术的方法将椎管内前方硬膜与椎体后缘进行分离 分离手术的指征 4 mrs治疗组的结果 Moulding等 5 术后处理微创手术的必要性 立体定向放疗的出现彻底改变了脊柱转移癌的治疗策略, 目前放疗在脊柱转移癌中起着十分重要的作用, 脊柱转移癌的治疗目标是保证脊柱稳定性的前提下最大限度维持患者行走。对于有脊髓受压的脊柱转移癌患者, 分离手术是一种安全有效的手术方式, 尽管大部分脊柱转移癌可以通过传统的放疗方法进行控制, 但对于传统放疗不敏感肿瘤引起的重度ESCC病例, 应当先进行分离手术, 在解除硬膜受压后进行SRS, 从而达到稳定的局部肿瘤控制。在SRS引入脊柱转移癌治疗领域后, 切除病变椎体的必要性大大减低。分离手术实质上是恢复脊髓周围脑脊液间隙, 解除硬膜受压, 术后可以安全实施SRS, 从而达到椎体转移瘤有效的局部控制, 避免肿瘤进展。在目前脊柱转移癌综合治疗方面, 分离手术实际上是将重度ESCC无法进行SRS的病例通过手术达到解除ESCC可以进行SRS, 从而实现对脊柱转移瘤的有效治疗。