临床药师参与注射用培美曲塞二钠致口腔黏膜炎1例诊治分析.docxVIP

临床药师参与注射用培美曲塞二钠致口腔黏膜炎1例诊治分析 口腔粘膜是一种对化疗损伤敏感的组织。化疗后不久，上皮组织释放细胞因子，产生炎症反应并导致组织损伤。口腔黏膜炎主要表现为口腔疼痛, 吞咽困难, 进食减少, 黏膜溃疡产生。本文总结分析临床药师参与注射用培美曲塞二钠致Ⅲ度口腔黏膜炎1例诊治的药学实践, 以期为注射用培美曲塞二钠致口腔黏膜炎的防治提供参考。 1 口服盐酸埃克替尼片 患者男, 62岁, 因“确诊肺癌21月余, 胸闷4个月”入院。患者2015年7月25日查癌胚抗原130ng/ml后就诊。8月3日行胸部C T检查示:左肺上叶肿块, 考虑肺癌;左肺多发转移或多中心生长肺癌, 左侧胸膜转移考虑。8月4日行肺肿物穿刺, 病理结果示: (左上肺穿刺) 腺癌, 呈贴壁生长。表皮生长因子受体 (EGFR) 基因突变检测:19号外显子存在缺失突变。患者于8月14日开始口服盐酸埃克替尼片125mg, 每天3次并定期复查。2017年2月复查胸部、腹部CT示:肺部病灶较前片相仿, 左侧胸腔大量积液、右侧胸腔少量积液, 肝脏、肠系膜、骨转移。2月22日E GF R基因突变检测:T 790M突变。于2月22日和24日行顺铂50m g胸腔灌注同时热疗。3月2日开始每天口服AZD9291原料药1粒 (具体剂量不详) 治疗2月余。5月23日复查胸部C T:左侧胸腔积液明显进展伴左肺不张;右侧胸腔少量积液, 较前片相仿;纵隔多发稍肿大淋巴结、左侧胸膜增厚较前明显, 考虑转移;腰1、胸椎、附件及两侧肋骨多发高密度影, 考虑转移较前进展。且患者胸闷气短, 考虑疾病进展, 为进一步诊治于5月26日收住浙江大学医学院附属第二医院。患者近几年长期口服多维元素片 (21金维他) 2片, 每天1次;否认药物及食物过敏史;1个哥哥因胃癌去世。 入院查体:脉搏72次/min, 呼吸18次/min, 血压137/77mm Hg, 体温37.4℃, 美国东部肿瘤协作组活动状态评分标准 (ECOG) 评分1分, 左胸部酸痛、牵拉痛, 疼痛数字评分法 (NRS) 评分3分, 神清, 精神可, 生命体征稳定, 呼吸平稳, 左下肺叩诊浊音, 左肺呼吸音低, 右肺部呼吸音清, 未闻及干湿啰音。入院诊断左肺癌伴骨、肝脏、肠系膜转移。 2 化疗方法及疗效 患者入院完善相关检查, 给予抽取胸腔积液、氨酚羟考酮片止痛、注射用奥美拉唑钠护胃等支持治疗。2 0 17年5月31日患者一般状态可, 胸闷症状好转, 胸部疼痛缓解, NRS评分1分, 给予口服地塞米松片3.75mg, 每天2次预处理。6月1日护胃止吐下行注射用培美曲塞二钠 (江苏豪森药业股份有限公司, 0.2g/瓶) 800mg+卡铂5 0 0 m g方案化疗, 医嘱如下:肌内注射甲钴胺注射液1 0 00μg;0.9%氯化钠注射液50ml+盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg静脉滴注, 60滴/min (第一组) ;0.9%氯化钠注射液100ml+注射用培美曲塞二钠800mg静脉滴注, 60滴/min (第二组) ;5%葡萄糖注射液500m l+卡铂500mg静脉滴注, 60滴/min (第三组) 。化疗经过顺利, 无口腔黏膜炎、恶心呕吐等不适, 予出院。 6月4日患者在家中出现嘴唇、舌尖、舌边严重溃疡, 刺痛NRS评分4分, 影响进食, 根据HHS/NIH/NCI常见不良反应术语评定标准 (CTCAE) 第4版中口腔黏膜炎评价患者属于Ⅲ度口腔黏膜炎。6月12日患者出现全身皮疹, 胸口较多, 伴有瘙痒, 口腔黏膜炎仍有Ⅲ度。门诊就诊后, 医嘱予长期口服叶酸片5mg, 每天2次治疗。 6月20日患者皮疹已消退, 瘙痒好转, 仍有口腔黏膜炎Ⅲ度, 但嘴唇、舌尖、舌边严重溃疡较前稍好转, 刺痛3分, 影响进食, 又予收住入院。并予0.9%氯化钠注射液500ml+盐酸利多卡因注射液0.1g+地塞米松磷酸钠注射液5ml止痛抗炎, 每次15ml漱口, 每天3次。建议患者保持口腔清洁卫生, 进食后勤漱口、刷牙。6月21日加口服康复新液10ml治疗溃疡, 每天3次。6月22日患者口腔黏膜炎较前好转, 刺痛2分, 继续漱口治疗。6月26日患者舌尖、舌边溃疡已基本好转, 嘴唇处仍有一处溃疡, 刺痛1分, 继续漱口治疗。6月27日患者决定转当地医院继续治疗, 予出院。 3 度口腔黏膜炎案 患者为中年男性, 因疾病进展予以注射用培美曲塞二钠联合卡铂化疗, 该方案是晚期非鳞状细胞型非小细胞肺癌的一线药物治疗方案。培美曲塞推荐剂量为5 00 m g/m 6月20日患者再入院时, 临床药师询问用药史得知患者长期口服多维元素片 (21金维他) , 发现该药未含有叶酸成分。追问用药史, 发现患者未使用叶酸预处理, 也未服用其他叶酸制剂。且化疗后患者食纳差, 饮食中叶酸摄