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肝硬化门静脉高压的发病机制及治疗 门静脉系统的任何方面都会阻碍门静脉血液的回流，导致门静脉高压。按解剖部位门静脉高压分为:肝前性、肝内性和肝后性, 绝大多数为肝内性。全球最常见病因是肝硬化, 其次是血吸虫病。非肝硬化型门静脉高压发生率低于10%。我国以乙型、丙型肝炎所致的肝硬化最为常见。各种病因的肝硬化均有肝脏纤维组织增生及再生结节形成导致肝内结构破坏和重建, 再生结节内动静脉短路使血流阻力增加, 门静脉压力升高。此外内生一氧化氮减少引起的肝内血管收缩, 肝内阻力增加20%～30%, 并加重门体静脉分流, 但无论分流程度如何, 门脉高压始终存在。腹水是肝硬化门静脉高压患者最常见的并发症, 约60%的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水, 腹水的出现提示预后不良, 1年与2年死亡率分别为40%和50%。腹水形成机制复杂, 但门静脉高压是其形成的必备条件, 基本起始动因是门静脉高压和肝功能不全, 随疾病进展多种因素参与促其形成。肝硬化腹水按严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和顽固性腹水。 1 肾功能评估 腹水患者的评估包括病史, 体格检查, 腹部超声, 病因学检查, 肝功能, 肾功能, 血、尿电解质及腹水分析。最理想的状况是在患者接受利尿剂治疗前, 对肾脏功能进行评估。在Ⅱ、Ⅲ型腹水治疗前, 应给予诊断性腹腔穿刺, 分析腹水, 以排除肝硬化外其他病因所致腹水, 同时排除肝硬化自发性细菌性腹膜炎。 当腹水和低质量长期生存联系在一起时应进行移植评价 (移植5年生存率70%～80%, 没有移植30%～40%) 。目前没有一个被广泛接受的决定预后的模型, 临床判断患者愈后差的最好办法是看肾脏和循环功能的损害是否严重, 如顽固性腹水、自发性腹膜炎或肝肾综合佂, 具有以上任何1个都应优先考虑移植。 2 非并发症腹部疾病的治疗 2.1 抗醛固酮利尿剂 Ⅰ型仅有少量腹水, 只能应用超声检查诊断。大多无需特殊治疗, 仅经限制钠盐摄入 (4.6～6.9g/天或严格至1.5～2.0g/天) , 在数天至2周经自发性利尿, 腹水自行消失。部分限钠效果不佳者可加用抗醛固酮利尿剂以加速腹水消退, 如螺内酯50～100mg/天。无需严格限制水的摄入。 2.2 监外执行利尿剂 表现为中等量腹水, 明显的对称性腹部膨隆。大多钠外排能力并没有被严重破坏, 但钠平衡因为钠摄入导致的钠外排减少而破坏。腹水积蓄的概率通常较低, 所以典型的大量腹水不会发生, 除非钠摄入很高或是在寻找医学支持之前有延迟。某些病例肾脏游离水的排泄和肾小球滤过率正常;所以血清钠和血清肌酐限定在正常范围内。治疗目标:拮抗肾钠潴留, 达到负钠平衡。治疗措施:①限制钠盐摄入:4.6～6.9g/天或严格至1.5～2.0g/天。②应用利尿剂。首发Ⅱ型腹水, 螺内酯100mg/天, 无应答每7天增加100mg/天, 最大剂量400 mg/天。醛固酮拮抗剂无应答定义为每周体重下降2kg, 或出现高钾血症。此类患者应加用呋塞米, 从40 mg/天逐步加至最大剂量160mg/天。对复发Ⅱ型腹水患者应螺内酯联合呋塞米治疗, 由100 mg/天:40 mg/天起, 视疗效每7天增加剂量, 最大剂量400 mg/天:160 mg/天。利尿剂治疗期间, 推荐单纯腹水患者体重下降最多0.5kg/天, 腹水、浮肿均存在者体重下降1.0kg/天。治疗期间不必严格限水。对利尿剂的反应可以通过体重的减轻和物理体格检查而估计。治疗中并不需要常规检查尿钠, 除了体重没有减轻的患者。在这种情况下尿钠检查提供了机体对利尿剂反应的精确估计, 并能帮助决定是否增加利尿剂的剂量。对有肾损害, 低钠血症或血清钾紊乱患者, 利尿剂应用要慎重, 一旦应用应密切进行临床及生化监测。明显肝性脑病患者禁用利尿剂。如发生严重低钠血症 (120mmol/L) 、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛, 应停用所有利尿剂;严重低钾血症 (3mmol/L) 停用速尿;严重高钾血症 (6mmol/L) 则停用螺内酯。 2.3 肾游离水泄漏型 大量或严重腹水, 显著的腹部膨隆为Ⅲ型腹水的典型表现。大量腹水的患者通常有严重的钠储留 (尿钠浓度10mmol/L) , 所以尽管钠摄入被限制, 但腹水还是积蓄得很快。大量腹水的患者大多肾游离水排泄和血清钠浓度正常。但是某些患者的游离水排泄功能是损害的, 这种患者可能发生自发性稀释性低钠血症或是水摄入增加引起的稀释性低钠血症。血清肌酐浓度正常或是仅仅中度升高说明肾小球滤过率正常或是适度降低。治疗包括:①腹腔穿刺大量放液 (LVP) 联合白蛋白输入为此型患者的一线治疗措施。没有使用白蛋白或血浆增容药而单纯采用穿刺术来减少腹水会特征性地降低有效动脉血容量, 激活缩血管因子及抗尿钠排泄因子从而引起循环功能的紊乱。每放1L腹水输注8g