肝肺综合征诊断和治疗进展.docxVIP

肝肺综合征诊断和治疗进展 肺是肝脏的“下游”器官。肝静脉和门静脉的血流通过心脏后流入肺动脉和肺毛细血管。在正常生理条件下, 肝肺之间的相互影响不大。但当肝肺中任一器管功能异常时, 另一器官都会受累。严重的肺动脉高压能产生“逆流”而影响正常的肝脏, 导致肝淤血和腹水。反之, 肝硬化门静脉高压时, 肝细胞灭活血管活性物质或血流动力学改变, 循环中或局部的扩张/收缩血管物质失衡, 产生全身高动力循环, 而且引起肺脏的异常改变:肺血管扩张、动静脉交通支开放, 临床产生系列症状称之为肝肺综合征。5%～29%的肝硬化患者会伴发肝肺综合征。伴发肝肺综合征的肝硬化患者的死亡率高达41%。因此, 早期诊断和及时治疗至关重要。本文就肝肺综合征的诊断和治疗进展作一综述。 1 低氧特殊类型的临床病理 肝肺综合征 (HPS) 是指肝功能不全时发生肺血管扩张和动静脉氧合功能降低, 引起低氧血症等一系列病变。临床上表现为低氧血症, 肺泡-动脉氧分压差 (A-aDO2) 增大。可概括为原发性肝病、肺动脉扩张和低血氧症三联征。 2 低血氧化合物肺炎 普遍认为HPS肺部基本改变为弥漫性肺血管扩张。尸检可见肺循环紊乱, 肺内动-静脉短路, 血管扩张, 肺动脉肌层增厚。另外, 肝硬化伴低血氧时胸膜或胸膜下常见蜘蛛痣样改变。在鼠HPS模型中证实毛细血管扩张, 密度增大, 体肺循环连接增多。 3 hps的临床表现和诊断 3.1 肺血管扩张的检测 除了肝病的一般表现外, HPS特点是由肝病引发的低氧血症, 表现为直立性低氧血症、呼吸困难, 严重者可出现发绀, 长期明显缺氧者可见杵状指、肺性骨关节病。皮下蜘蛛痣是肝外血管扩张的表现, 肺血管扩张往往同时伴有皮下蜘蛛痣表现, 因此皮下蜘蛛痣虽非特异但可作为肺内血管扩张的体外标志。 Krowka等指出:当患者有皮下蜘蛛痣、门脉高压和杵状指时, 即可诊断HPS。 3.2 影像学诊断法 HPS的诊断标准为: (1) 有严重的肝病或门脉高压; (2) 低氧血症:在室内空气中动脉血氧分压 (PaO2) 70 mm Hg或肺泡动脉氧 (AaO2) 梯度在15～20 mm Hg, 立位或运动时更为明显; (3) 肺内血管扩张。“亚临床”的HPS仅有肺血管扩张而无低氧血症者。故确定肺血管扩张是诊断HPS的关键。肺血管扩张主要靠影像学诊断, 具体方法如下:①胸部X线:胸片可出现“海绵状”间质性改变或斑点影、粟粒点影征象, 为血管扩张的阴影, 卧位时消失, 应于肺间质纤维化鉴别。②胸部CT:显示肺血管扩张充血。③肺血管造影:可显示不同程度及形态的肺血管扩张, 主要位于肺底部, 可呈蜘蛛样弥漫扩张或海绵状的动脉扩张, 甚至可见肺动-静脉交通支。④正向对比增强超声心动图 :超声心动图可以用生理盐水作对比剂, 在振荡时可以产生小气泡, 小气泡的直径为15 μm。正常人注射含小气泡的生理盐水时小气泡不能通过肺毛细血管, 因而在左心房内看不到小气泡。但是HPS和房间隔缺损者可以在左心房内看到小气泡, 一般HPS患者要在4～6次心脏循环以上才能出现, 而房间隔缺损者则3次心脏循环内即可看到。经食管的心脏超声造影术比胸壁的超声更为清晰、定位更准确。⑤肺灌注扫描:肺灌注扫描采用的试剂为锝99m多聚合白蛋白 (99mTc MAA) , 此种白蛋白颗粒直径20 μm, 不能通过正常人肺毛细血管, 故肺外组织不会摄取99mTc MAA, 而HPS患者则有肺外 (脑、甲状腺和肾脏) 摄取。肺灌注扫可以对肺内分流程度分级。 4 治疗 4.1 肺血管收缩剂和no抑制剂 由于HPS的发病机理仍然未明, 故药物治疗的疗效并不满意。体内某些血管扩张剂如NO的过度合成, 可能是导致病理型肺扩张从而引起HPS的原因。所以肺血管收缩剂和NO抑制剂, 诸如烯丙派三嗪、亚甲蓝和低L-左型精氨酸饮食 (NO前体) 应用于临床治疗。也有报道口服诺氟沙星可降低体内内毒血症和伴随的NO生成, 而治疗HPS。Abrams等用大蒜胶囊治疗15例HPS的前瞻性研究中发现, 治疗6个月后有6例患者的症状得到改善。血氧分压平均升高14 mm Hg, 肺泡动脉血氧分压差降低18 mm Hg, 故认为大蒜可以提高动脉氧合作用, 改善HPS的低氧症状, 但其作用机制尚未明确。 4.2 电生理术后疗效 主要用于治疗孤立性动静脉分流, 尤其对吸入100%纯氧反应差的低氧血症患者, 而对弥散性血管扩张者疗效差。多采用圈状弹簧栓塞术, 术后血氧分压可提高15 mm Hg。可作为肝移植前的姑息治疗方法。 4.3 并发症的预防 TIPS可降低门脉压力, 改善HPS的低氧症状, 提高动脉氧分压, 降低肺泡动脉氧分压差, 使血流重新分布, 并可减少体内扩血管物质的合成, 还可降低出血、腹水等并发症发生率, 对HPS的近期疗效明