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肝肾综合征诊断标准及诊断指标研究进展 肝肾综合征（hs）是晚期慢性肝炎和肝功能衰竭患者的严重并发症。其特点是肾功能衰竭、动脉循环异常和内源性血管活动系统激活。HRS病人肾功能衰竭以肾动脉显著收缩和肾小球滤过率骤然降低为特点, 但肾脏组织学检查无显著的器质性病变。近年来许多研究证实, HRS时肾功能衰竭是功能性的。HRS病人的肾脏移植到接受肾移植的受者体内, 或HRS病人接受肝移植手术后, 肾脏重新恢复功能。关于HRS的发病机制, 目前尚未十分明确。大多数学者研究认为, 血流动力学异常是HRS发生的基础, 多种血管活性物质和内毒素血症参与HRS的发展过程。HRS预后极差, 除非采取肝移植, 否则3个月病死率可高达80%～100%。临床上, 除了预防HRS的发生, 早期诊断和积极采取相应的治疗措施显得尤为重要。 1 hrs的临床特点 HRS多数发生于肝硬变腹水。利尿、大量快速放腹水、上消化道出血以及剧烈的呕吐等因素导致有效循环血容量减少, 成为HRS发生的促发因素。HRS的临床表现是血清尿素氮和肌酐水平进行性增高、少尿、低尿钠、高钾血症和稀释性低钠血症。另外, HRS病人常伴有动脉血压的降低。彩色多普勒超声检查可发现, 肾动脉内径明显变窄, 肾血浆流量显著减少而肾脏阻力指数增大等改变。 根据HRS的临床特点可将其分为两种类型:Ⅰ型的特点是肾功能迅速进行性恶化, 在2周内血清肌酐水平增高2倍, 超过221μmol/L或内源性肌酐清除率降至20mL/min水平以下。Ⅱ型的特点是肾功能不全进展并不十分迅速 (血清肌酐水平133μmol/L, 内源性肌酐清除率40mL/min) , 病人常伴有利尿剂抵抗性腹水。 2 其他特殊类型肾前性氮质张量检测 1996年国际腹水研究小组 (IAC) 提出了有关HRS诊断标准 (见表1)。诊断标准包括主要标准和附加标准, 其中主要标准是HRS的必要条件, 若附加标准存在可支持HRS的诊断。 值得注意的是, 只有在排除休克、严重的细菌感染和最近或当前使用肾毒性药物的情况下方可诊断HRS。 此外, IAC根据临床特点、生化检查和对治疗的反应等, 对肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、原发性肾病和肝肾综合征进行鉴别 (见表2)。 临床上肾前性氮质血症与HRS一样, 都以肾灌注减少和GFR降低为特点。但前者经积极扩容后, 肾功能常恢复正常。而后者, 对扩容无反应并常导致心功能不全, 须密切监测有效循环血容量。 3 预防肾排血药浓度 (1) 补充支链氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功能, 必要时血流灌流和血液透析可清除体内过多的内毒素、硫醇、血氨等有害物质, 暂时替代肝脏功能。 (2) 慎用利尿剂, 禁用肾毒性药物 (氨基糖苷类抗生素等) , 小剂量使用多巴胺[2～3μg/ (kg·min) ], 改善肾脏血流灌注。 (3) 避免一次快速大量放腹水, 适当补充白蛋白, 维持一定的血浆胶体渗透压。 (4) 预防使用主要针对革兰阴性杆菌类的抗生素。 (5) 积极纠正代谢性酸中毒和高钾血症, 维持内环境稳定。 (6) 留置Ganz-Swanz漂浮导管, 了解血流动力学参数, 采取相应治疗以维持血流动力学稳定。 4 肝肾综合征的治疗 4.1 临床试验:orniptin Guevera报道HRS病人接受Ornipressin 和白蛋白2周后, 肾功能出现明显改善。最近, Gulberg研究发现, 联合使用Ornipressin (GIU/hr) 和小剂量多巴胺[ (2～3mg/ (kg·min) ]治疗HRS病人27天后, 肾功能衰竭可完全逆转至正常范围。但Ornipressin的副作用是导致动脉缺血, 临床上已有相关文献报道。 Duhamel首先报道了12例HRS病人 (Ⅰ型) 接受Terlipressin治疗, 根据病人体重和机体耐受程度, 剂量由1mg, 每天2次静脉注射, 至2mg, 每天3次静脉注射, 6例病人血清肌酐水平恢复至正常范围。其中4例病人使用Terlipressin后出现腹痛, 减少使用剂量后腹痛消失。Handenugue研究亦发现, HRS病人使用Terlipressin 2天后, GFR明显增加。 另外有学者研究认为, N-乙酰半胱氨酸治疗HRS病人 (Ⅰ型) 5天后, 血清肌酐水平下降, 内源性肌酐清除率增加, 尿量和尿钠明显增多, 1个月和3个月生存率分别为67%和58%。 关于肾血管扩张剂诸如多巴胺、特异性内皮素-A受体 (BQ123) 拮抗剂在临床治疗中的作用留有争议, 须进一步比较研究。 4.2 肝性病的临床预防 门腔分流手术是通过降低门静脉高压, 减少腹水形成, 从而增加肾脏血流灌注, 改善HRS病人的肾功能。但该手术后, 硫醇、氨等有害物质未经肝脏充分代谢, 诱发肝性脑病的发生机率