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肝肺综合征发病机制的研究进展 肝肺综合征是指晚期肝肺血管扩张和与其维持岳阳状况的异常低氧血症，以及相关的病理生理变化和临床表现。临床表现为基础肝疾病和严重低氧血症。HPS是肝脏疾病终末期的一种严重肺部并发症, 其诊断条件包括:无原发心肺疾患的终末期肝病、吸气时动脉氧分压 (PaO2) 70 mm Hg或 (和) 肺泡—动脉氧分压差2.67 kPa、二维对比增强超声心动图或多聚白蛋白肺灌注扫描其肺内分流率7%。按此标准, 在晚期肝硬化患者中, 发病率为5%～29%, 预后差。 1 病理改变和疾病机制 1.1 hps的病理特性 肺内微循环小血管扩张, 这可能起源于毛细血管网前小动脉张力下降, 目前认为可能与血管再生、重塑有关。 1.2 hps的感染机制 1.2.1 nos抑制剂 考虑HPS患者肺内扩血管物质与缩血管物质比例失衡, 导致肺内血管扩张, 近来研究较多的是一氧化氮 (NO) 和内皮素。NO在HPS发病机制中的作用成为研究热点。HPS时肺内NO生成增多, NO在肝硬化的高动力循环状态中起重要作用。Cremona观察到HPS患者呼出气体中NO含量是健康人的3倍, 肝移植术后3个月患者呼出气体中NO含量又恢复正常。HPS患者使用NO合酶 (NOS) 抑制剂亚甲蓝, 患者的低氧血症可能得到迅速纠正。肺内NOS有2种:诱导型 (iNOS) 和内皮型 (eNOS) , 文献研究表明HPS肺组织和肺血管多为eNOS活性增强, iNOS活性无明显变化, 说明肺内NO生成增多是肺内eNOS活性增强结果。同时, eNOS活性增强所致低氧血症、过度通气、肺泡—动脉氧分压差增加、对去氧肾上腺素 (新福林) 反应降低, 这些改变都可被NOS抑制剂所逆转。HPS患者体内代谢产物的蓄积也是eNOS合成增多的原因之一。目前的共识是:肺血管内吞噬细胞的iNOS活性表达升高使肺内NO产生过多, 导致HPS发生。 1.2.2 并发症及其病理改变 ①肺泡通气/血流比例失调:由于肺血管扩张, 肺泡血流增加, 肺泡通气/血流比例失调, 形成功能性的右向左分流;此外, 肺血管扩张多出现于肺的中下叶, 加之患者直立时, 重力使肺下叶的血流增加, 加重肺泡通气/血流比例失调, 患者出现直立性低氧血症。②弥散障碍:肺血管扩张和血管壁的增厚, 增加弥散距离;肝硬化患者呈高动力循环状态, 肺泡血流时间减少, 加重弥散障碍。③肺内动-静脉解剖分流增加:HPS的另2种病理特点是肺内蜘蛛痣和动静脉交通的出现, 形成右向左分流, 即解剖分流;仅仅出现肺内蜘蛛痣, 吸氧治疗有效;出现动静脉交通, 吸氧治疗无效, 肝移植后仍无改观。 2 低氧主诉及两种诉讼类型 HPS既往无任何可引起低氧血症的心肺疾患, 其主要临床表现为伴随慢性肝病出现的呼吸系统症状和低氧血症。常见主诉为逐渐加重的活动性呼吸困难;此外, 还有发绀和杵状指。典型患者表现为直立性低氧血症, 习惯半卧位, 这是由于重力影响, 立位时肺血管扩张使肺底血流量增加所致。直立性低氧血症敏感度较低, 常见于较严重HPS患者。临床表现为呼吸困难、紫绀、杵状指、肝掌、蜘蛛痣。 3 hps诊断标准 HPS的诊断标准包括临床三联征的特征:具有慢性肝病或门脉高压;肺泡-动脉氧分压差增大;肺内血管扩张的证据。目前HPS诊断标准应为:肝硬化基础上+肺血管扩张+直立性低氧血症 (PO270 mm Hg) ;如果没有直立性低氧血症, 说明仅仅有肺血管扩张, 没有达到HPS。PO2虽是常用的反映氧合能力的指征, 但是在低氧条件下, 容易被过度通气和高动力循环所代偿, 因此在诊断中, 不如肺泡—动脉氧分压差敏感。 4 辅助检查 4.1 及时进行动脉血气分析 动脉血氧饱和度检查简单、无创, 可初筛监测慢性肝病合并呼吸困难, 杵状指及接受肝移植评估的患者, 如伴有低氧血症或血氧饱和度 (SpO2) 下降应及时进行动脉血气分析。由于半数动脉血氧饱和度正常的肝硬化患者结果为假阴性, 所以患者的动脉血氧饱和度只要≤97%时就应该进行动脉血气分析以获取真实氧合情况。病史及体格检查高度支持HPS诊断时, 动脉血气分析采血应在呼吸室内空气时进行, HPS患者动脉血气分析结果为肺泡-动脉氧分压差增大可以伴有或不伴有低氧血症。肺泡—动脉氧分压差正常范围随年龄增加而增长并且在健康人中变异较大, 使用年龄校正的肺泡—动脉氧分压差可以明确诊断。 4.2 超声波检测法 经胸腔对比超声心动可用于确诊有无肺内血管扩张。正常超声心动检查后给患者静脉注射双氧生理盐水, 进入体内后形成微气泡, 可以通过超声波检测到。HPS时存在肺内分流, 右心室回声模糊粗糙, 超过3次心跳以上时间后对比剂进入左心室。40%的肝硬化患者对比超声心动结果异常, 只有少部分因血管扩张导致低氧血症符合HPS的诊断。