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基于电子体温信息的护理病历质量监控 电子记录是医院信息流程的必然趋势。对护理病历质量的控制, 是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性的保证。是确保法律法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现。但影响护理记录质量的因素诸多, 如何帮助临床一线的护士提高护理书写质量, 是长期以来困扰护理管理者的难题。我院从2006年9月起全面实施电子病历, 并把病历书写规范细则纳入计算机电子病历的设计之中, 借助电子体温单上的字符信息对护理记录质量进行过程与终末控制, 大大提高了护理病历的质量控制水平。 1 社区图书馆电子病历的质量监控 我院是一所三级甲等综合性教学医院, 全年出院病人数达4万余人次, 自2006年9月全院实施电子病历, 借助电子信息的共享作用, 应用电子体温单上的字符信息, 控制护理记录的时限, 自行设计了护理病历的质量监控网络, 在实践中发挥了提示、指导、监督等作用。 2 方法 2.1 数据库设计 采用浏览器/服务器 (B/S) 构架, 后台采用SQL Server大型数据库, 中间层采用Java语言开发。基于XML技术, 采用表格化模板或文本模板两种方式, 实现对护理记录等内容的带痕迹编辑与修改, 病历内容全部存入数据库。 2.2 客观的生命体征 体温单是用以记录病人的体温、脉搏、呼吸、及其他情况如:出入院、手术、分娩、专科、死亡时间、大便、尿量、引流量、出入液量、血压、体重、皮试等, 记载病人客观的生命体征, 是临床不可缺少的信息来源。我们以电子信息技术为手段, 把这些客观时间及数值作为我们病历质量控制的信息点。 2.2.1 第三,建立规范测量时间点 将病历书写规范对体温各项内容填写的要求制定细则, 让计算机程序来设立规范测量时间点, 计算机根据每名患者的情况对照预先的系统设定, 提供当前时间段应测量体温单等信息的患者名单, 并通过计算机的提醒功能确保各类病人各时间段体温测量的准确性。 2.2.2 异常风险的预防 充分利用计算机对数据的交换处理功能, 我们除了设置新病人、发热病人、手术病人对体温测量要求的提醒功能外, 同时还设立了便秘、腹泻等异常信息的警示警铃。从而建立了更具临床价值的信息点。 2.3 护理记录时限监控 根据电子体温单上建立的信息点, 制定护理书写时限细则, 通过计算机程序对护理记录的时限进行监控。如运用入院、转科、手术等时间信息对首次护理记录规定了最迟完成时间的时限, 并对发热或体温不升、便秘、腹泻等病情的异常信息点前后时间制定了各类护理记录的次数及时限要求。 2.4 质控平台的选择 运用全院护理电子病历网络, 创建了护理部及病区护士站二级质量监控平台, 设立全院护士三级属性, 即护理部、护士长、护士。根据登陆界面护士身份即用户名属性的设置, 选定其进入的质控平台。护士及护士长进入的是病区质控平台, 可查看每份电子病历的原始记录、修改记录及时间, 按床位显示在院及归档病历护理记录的缺省发生类别及次数。护士长对全科护士的记录内容可以修改, 护士只能查看及修改自己书写的记录。护理部可查看全院所有病区的病历内容, 但不能修改。 2.5 及时弥补护理记录的缺陷 把质量检查监控站下移, 让每一名登陆界面的护士, 通过点击护理记录检查任务栏, 实时查看护理记录中的缺省, 及时发现遗漏的记录或问题, 及时采取措施, 及时补记。护士长通过选择每天或每周的检查时间, 查阅及导出本科室的护理记录的缺省发生状况, 并通过双击每条缺陷目录, 查阅实时护理记录及护士带痕迹修改的记录, 检查护理措施的落实情况, 及时制定防范措施。根据导出的检查表, 定期, 不定期的评估、分析本科室护理记录的质量, 建立起真正意义上的过程控制。 2.6 院各科室护理记录缺省情况监控 护理部登陆质量控制界面, 通过选择科室及月份查阅全院各科室护理记录缺省发生状况, 实时监控全院各科的护理记录情况。为护理记录质量检查及制定全院性的护理质控要求提供原始依据。从全局上保证了终末护理质量。 3 讨论 3.1 体征监测 体温单记载着病人在住院期间的基本信息, 如入、出、外出、手术等, 反映多项护理工作的内容, 如生命体征监测、尿量、进出量、身高、体重, 皮试等。孤立的体温记录单, 往往只是我们护士工作的一个记载, 提供医师查房的一项病情依据。通过制定规范运用计算机程序, 把体温单上的信息与护理记录进行关联, 真正发挥了体温单信息的作用, 提高了护士对体温单信息重要性的认识, 在实践中活化了体温单的信息作用。 3.2 统计学处理方法落后,造成统计出现偏差 体温单是病人住院期间, 生命体征等的客观记录单, 是由多人次、多时间段完成的, 受人为因素影响最多的护理记录单。在以往的执行中虽然我们根据卫生部及省厅具体记录要求制定了测量与记录的细则, 以及防遗漏的统计