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心脏裂口修补术后失血性休克一例 1 案例数据 1.1 麻醉后三周全麻排血药模式 赵，21岁，女性。因感情问题被其男友用单刃刀 (全长19cm, 刃长8.5cm, 刃最宽处2.4cm) 捅伤颈、胸、四肢等多处, 20min后被送至医院, 入院后给予创面加压止血、补液等治疗。伤后5h转上级医院救治, 急诊入麻醉科后突然大量呕血, 颈部大量出血, 呼吸心跳骤停, 经抢救心跳、呼吸恢复。于全麻下行颈部、胸部及双上肢清创缝合术+气管切开术, 术中见第1气管环与环状软骨之间气管横断, 管腔暴露, 颈部多处浅动静脉出血。术后患者持续昏迷、腹胀, 术后第1、2天胸腔分别引流出480、460mL血性液体, 给予抗休克、抗感染等治疗。外伤后3d因抢救无效死亡。死亡诊断:失血性休克, 全身多处创伤。 1.2 解剖缝合线型心肌病患者感染途径和部位 死后当日尸检。尸斑淡, 全身肤色苍白, 呈失血貌。双眼结合膜苍白, 口腔及双侧外耳道未见异常。身体各处见15处缝合伤口, 其中颈前13cm (横行) 、胸骨上窝处3cm (深达皮下) 、右胸骨角处3cm (深达胸腔) 、左乳头上3.3cm (深达胸腔) 、左锁骨中段2.5cm、左侧腋后线平第5肋间处1.7cm (手术引流切口) 、左上肢4处、右手5处。上述缝合伤口创缘整齐, 创壁光滑, 无组织间桥。解剖颈部表浅肌肉、气管环状软骨处可见缝合线。颈部大血管未见离断或破裂。胸骨柄处可见骨质刺断痕。左侧胸腔积血约400mL。气管粘膜充血, 支气管内干净, 双肺表面苍白, 左肺上叶可见0.8cm×0.2cm、1.1cm×0.3cm浅表切创。心包破裂, 心包内积血约10mL, 左心室前壁与侧壁交界处可见1.8cm×1.2cm刺切创口 (图1) , 进入心腔。左心室壁厚1.2cm, 心内膜侧创口位于左心室乳头肌和肉柱丛后的心壁上 (图2) , 创口长0.5cm, 部分肉柱断裂。余脏器未见破裂、出血, 呈失血貌。 2 最佳急救时间确定未及时发现的原因 在法医学实践中, 穿透性心脏损伤较非穿透性心脏损伤更常见, 死亡率高, 约85%的伤者来不及抢救即死亡, 及时实施心脏裂口修补术者, 生存率可达80%～90%。 本例赵某在心脏左室壁贯通伤后未经有效治疗仍存活54h, 究其原因主要为:①刺切创位于心脏侧壁, 创口外大里小, 心内膜面的创口位于乳头肌和肉柱丛后侧, 心肌收缩时, 乳头肌和肉柱遮挡创口, 可减少心室内的血液由创口漏出。②赵某伤后20min即被送往医院并行抗休克以及部分伤口的清创缝合等治疗措施。 本例赵某被刺伤身体多处, 但首次送院后未及时发现并治疗其心脏贯通伤, 致使错过最佳抢救时间, 最终因心脏左室壁贯通伤、失血性休克而死亡。在尸体检验打开心腔观察时也未发现心内膜破裂口, 经仔细查找才发现创口位于左心室乳头肌和肉柱丛后的心壁上。本例检验提示, 在临床诊断和检验时应仔细认真, 以便做出正确诊断和准确的死亡原因分析。