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施杞论治膝骨性关节炎经验 施齐，男（1937-），上海中医药大学终身教授，博士兼博士论手，后台教授，上海著名中医。中医专家、第二、第三、第四和第五部分传承学术经验的教师。“中医正骨”项目的代表性继承人，享受国务院政府的特别津贴。先后拜中医骨伤科大家石筱山、石幼山先生为师, 系统地继承研究中医骨伤科理论和石氏伤科经验并兼收并蓄。围绕中医药防治脊柱退变性疾病和骨代谢性疾病开展了系列临床和基础研究, 形成了“以气为主, 以血为先, 痰瘀兼祛, 外伤内损兼顾, 脏腑同治, 重在肝脾肾”的学术思想。率领学科团队先后承担国家及部、市级课题80余项, 发表论文300多篇, 主编《骨伤科学》等专著26部。 上海中医药大学施杞教授师承中医骨伤科大家石筱山、石幼山, 系统地继承研究中医骨伤科理论和石氏伤科经验。对膝骨性关节炎 (KOA) 进行了深入的观察和研究, 积累了丰富的诊治经验, 提出了膝痹与普通痹证的异同点, 强调肝肾不足是膝骨性关节炎 (膝痹) 发生的基础, 形成了“以补益肝肾为主, 兼顾痰瘀, 内损外伤兼顾”的学术思想。 1 膝关节麻痹和一般麻痹的病因不同 1.1 外邪为人,私家车外因 外感六淫尤其是风、寒、湿侵犯关节, 可使经筋束骨而利机关的功能失常, 引起相应的筋肉、关节疼痛甚至变形。《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至, 合为痹也, 其风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛痹, 湿气盛者为着痹。”正是对风、寒、湿邪为代表的外邪侵袭经筋关节而引起的痹痛病因的概括。如果长期不能清除外邪, 则经络血脉不能通畅, 又会导致瘀血、痰浊停滞, 外邪与内生痰瘀相互胶着, 日久难去, 病情持续加重, 若经筋持久处于挛缩拘急状态, 又可造成关节功能的器质性损伤。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也”, 强调了外邪为本病致病因素, 而正气虚弱则为内在因素。如《类证治裁·痹证》云:“诸痹……良由营卫先虚, 腠理不密, 风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻, 不能宣行, 因而留滞, 气血凝涩, 久而成痹。”皆阐述了本病为正气不足, 外邪乘虚侵袭经络所致。由此可见, 普通痹证主要是在正气不足的情况外邪侵袭而致, 外邪是十分重要的因素, 正气不足是内因, 外邪是外因, 外因的因素比内因更重要, 因此, 治疗的重点在驱邪外出上, 扶正是辅助方法, 在很多经典方中都是以驱邪为主, 如蠲痹汤、薏苡仁汤等。正气不足主要是卫气不足, 因此, 扶正也主要在于辅助卫气。骨性关节炎 (osteoarthritis, OA) 是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”、“顽痹”、“尪痹”范畴。《素问·痹论》中的“皮痹”、“肌痹”、“脉痹”、“筋痹”、“骨痹”, 正说明了外感风、寒、湿邪, 由浅入深, 由表入里, 由皮肤肌肉到筋脉骨骼的演变过程。但骨性关节炎与上述的骨痹有所不同, 《素问》所言骨痹是痹证的最终表现, 是一个由浅入深, 由轻到重的痹证进展过程。而骨性关节炎一般无此过程, 主要是以关节部位病变为主, 临床上以KOA较为多见。周凌云认为, 人在中年以后, 正气渐衰, 肾元亏虚, 肝血不足, 既不能充养骨髓, 又不能约束诸骨, 防止脱位。施老师通过长期临床观察发现肝肾亏虚是KOA发病的根本, 主要是由于中年以后, 肝肾亏虚, 筋骨失养。这一观点符合石氏伤科“内合肝肾, 筋骨并重, 调治兼邪, 独重痰浊”的治疗原则。因此, 在膝痹 (骨性关节炎) 的发病上侧重于肝肾亏虚, 而外邪不是主要的发病因素, 这是膝痹与普通痹证的区别所在。 2 肝肾缺陷是koa发生和发展的内在因素 2.1 肝藏血、主疏泄的功能失调 肝藏血的功能主要表现在其能储藏血液和调节血量。肝血充盈才能养筋, 筋得其所养, 才能运动有力而灵活。如肝藏血不足, 或不能正常调节血量, 势必影响人体的全身血液供应。膝关节赖于血的濡养功能, 如果肝不能主筋, 必然会产生一系列病理变化, 从而导致膝关节的退变与老化, 最终出现筋脉拘急, 疼痛, 屈伸不利。施老师在此基础上结合大量临床实践, 认为肝主疏泄, 调畅气机, 肝失疏泄, 则气机不畅, 日久导致气滞血瘀津停, 日久痰湿内生, 瘀血阻滞, 从而痰瘀互结, 因此, 肝藏血的功能一方面是其发挥主筋功能的重要保障, 一方面是其发挥疏泄作用的物质基础。肝藏血、主疏泄的功能失调是膝骨性关节炎发生、发展的重要因素, 也是痰瘀互结的关键因素。 肝主筋, 膝为筋之府, 筋不束骨, 筋骨失养, 从而加速了膝关节的退化导致膝关节出现酸痛、乏力症状。《灵枢·九针论》云:“肝主筋”, 《素问·六节藏象论》又说:“肝者……其充在筋”, 说明筋的营养来源是肝。由于筋的弛张收缩, 使全身肌肉关节运动自如, 为“罢极之本”。当肝主筋功能失衡