临床自发性气胸、胸腔积液、胸膜感染、恶性肿瘤等临床胸膜疾病处置、影像学诊断及实践要点.docVIP

临床自发性气胸、胸腔积液、胸膜感染、恶性肿瘤等临床胸膜疾病处置、影像学诊断及实践要点 胸膜是覆盖在胸膜腔内表面的一层薄膜，脏层和壁层胸膜之间是连续的，闭合形成胸膜腔。胸膜疾病主要包括气胸、胸腔积液、胸膜感染、胸膜恶性肿瘤等。 自发性气胸 自发性气胸紧急处理 对于症状轻微（即无明显疼痛或呼吸困难，无生理损害）或无症状的成人原发性自发性肺气肿，无论大小，均可考虑保守治疗。 在有良好支持的成年人中，以及在有可用专业知识和随访设施的中心中，初次治疗原发性自发性肺气肿应考虑门诊管理。 对于被认为不适合保守治疗或门诊治疗的患者，应考虑针吸或管引流作为成人原发性自发性肺气肿的初步治疗。 化学胸膜固定术可考虑用于预防成人继发性自发性肺气肿的复发。 若非常重视患者的复发预防，可考虑对初发气胸的成人患者进行胸外科手术治疗。?? 良好实践要点 在建立门诊治疗路径时，对急诊科、普通内科和呼吸内科之间的规划和协调至关重要。 进行化学性胸膜固定术治疗成人气胸时，应在治疗前后给予充分镇痛。 应与患者讨论所有治疗方案，以确定其主要优先级，并考虑微创方案。 首次气胸发作后最佳处置 对于需要非常重视预防气胸复发的患者或首发出现张力性气胸的患者，可考虑择期手术。 对于第二次同侧或第一次对侧气胸的患者，应考虑择期手术。 应给予所有气胸患者出院和活动建议。 自发性气胸和持续漏气的最佳处置 若患者不宜进行手术，可考虑进行自体血胸膜固定术或支气管内治疗持续漏气的成人气胸患者。 气胸最佳手术入路及手术方式 在成人气胸的一般治疗中，可以考虑使用视频辅助胸腔镜下行外科胸膜固定术。 对特定职业患者应考虑开胸手术和胸膜固定术，降低复发风险。 成人自发性气胸的治疗应考虑外科胸膜固定术和/或肺大疱切除术。 胸腔积液 良性单侧胸腔积液影像学诊断 单侧胸腔积液的影像学表现应结合临床病史和胸腔积液的特征进行解读。 对于有持续的症状或其他临床相关特征的胸膜感染患者，应考虑CT随访，以排除隐匿性恶性肿瘤的可能性。 PET-CT不应用于胸膜感染的评估。 影像学与非影像学引导下介入治疗疑似单侧胸腔积液应始终使用影像学引导下的胸腔穿刺术以减少并发症风险。胸腔穿刺样本?推荐意见 疑似恶性胸腔积液（MPE）患者，应将25-50ml胸腔积液进行细胞学分析。 对于疑似胸膜感染的患者，应同时将胸腔积液接种到普通培养瓶和血培养瓶中。? ?良好实践要点 初始细胞学检查应至少送检25ml胸腔积液。 如无法达到≥25ml的样本量，可送检较小的样本量，但临床医生应意识到敏感度降低的问题。 如小容量抽吸（25ml）未能提供诊断性结果，则尽可能送检大容量样本，除非对胸腔积液细胞学敏感性较低的肿瘤类型存在高度怀疑。 胸腔积液样本应进行直接涂片和细胞块制备处理。 对未确诊的胸腔积液患者，若可能存在胸腔感染，且液体样本量允许，应将微生物样本装在白色顶部容器中，并将5-10ml样本接种到血液培养瓶中。 在可用样本不足以接种5-10ml的情况下，则2-5 ml样本应优先用于血液培养瓶，而不是普通无菌容器。 胸腔积液检测 对于疑似继发性胸膜恶性肿瘤的患者，应将胸腔积液细胞学检查作为初步诊断检查，如果细胞学检查结果为阴性，则应考虑进一步检查。 胸腔积液生物标志物不应用于诊断继发性胸膜恶性肿瘤。 在高患病率人群中，可考虑使用胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）和/或γ-干扰素（IFN-γ）释放试验来诊断结核性胸腔积液。 在低患病率人群中，胸腔积液ADA可作为结核性胸腔积液的排除试验。 对疑似结核性胸腔积液的患者，组织取样培养和敏感度检测应是首选。 应该考虑胸腔积液抗核抗体（ANA）来支持狼疮性胸膜炎的诊断。?? 良好实践要点 胸腔积液细胞学检查临床应用，包括诊断敏感性和对后续癌症治疗反应预测价值因肿瘤亚型而异，在制定诊断策略时考虑到这一点。 胸腔积液N-末端激素前体脑钠肽在单侧胸腔积液中考虑心力衰竭时是有用的，但并不优于血NT-proBNP，因此不应常规使用。 在评估单侧胸腔积液的原因可能是心力衰竭时，胸腔积液NT-proBNP是有用的参考指标，但并不比优于血清NT-proBNP，因此不应作为常规检测。 血清生物标志物 对于疑似有关心力衰竭的单侧胸腔积液患者，可考虑血清NT-proBNP指标来支持心力衰竭的诊断。 血清生物标志物目前不应用于诊断继发性胸膜恶性肿瘤、胸膜感染或自身免疫疾病性胸膜炎。 血清生物标志物不应常规用于诊断结核性胸腔积液，但在高患病率地区可考虑使用。 血清生物标志物，包括NT-proBNP，不应单独用于诊断单侧胸腔积液，可能存