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中医辨证方法的研究进展 1 辩证法与方法的研究 1.1 中医理法辨证与认识存在分歧 20世纪以来，为了满足中医教育的需要，我们在传统的中医专业知识中形成了一些实用的中医药，如《易宗学法》、《易宗金鉴》等。20世纪50年代以后, 中医界在反思中医发展的问题与优势的基础上, 提出了将整体观念和辨证论治作为中医药的优势特色加以强调和研究, 并根据传统文献逐步整理提炼出八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、病因辨证, 近年来方剂辨证又受到重视。 但是由于多种辨证方法并存, 使得临床上两位医家会诊同一个患者时, 得出不同理法结论的现象比比皆是, 中医初学者容易产生多歧之惑, 行业外学者也难以理解。为此, 近年来有不少学者对辨证方法进行深入研究, 并提出若干个新的辨证方法体系。 1.2 中医体质与证候类型的关系 田氏认为, 体质、病因、病位是形成证候的三大要素, 提出辨证应在综合临床各种症状和体征的基础上, 利用掌握的中医基础理论知识, 重点分析确定患者的体质要素、病因要素和病位要素, 从而做出正确的证候诊断。 体质强弱及特异性主要取决于先天禀赋, 并受后天因素的影响, 从而表现为相对稳定性与可变性的统一, 体质具有相对稳定性。体质类型根据阴阳气血津液分类体质的原则进行划分。人群可以分为阳虚质、阴虚质、气虚质、血虚质、阳盛质、气滞质、血瘀质、痰湿质和均衡质9种基本体质类型, 它们还可以组合形成相互兼夹的体质类型, 如气血两虚质、气滞血瘀质、痰瘀交阻质等。体质的特异性可以直接形成某些遗传性疾病的证候, 体质特异性往往决定着某些致病因素的易感性和发病后病变类型的倾向性, 从而影响着后天疾病的证候类型。感邪相同, 体质不同, 证候有异;感邪不同, 体质相同, 邪随体化, 有时可表现出相同的疾病证候。 病因是破坏人体相对平衡状态导致疾病发生的原因。病因可分为外感六淫、疠气、内伤七情以及饮食劳逸、虫兽伤, 病理过程中形成的痰饮瘀血也归于病因。病因是辨证求出的结果, 根据“有诸内者, 必形诸外”, 通过分析归纳病人外部的症状与体质, 就可以推断疾病发生的原因。可见, 中医的病因是致病因素与机体反应相结合的产物, 是辨证求出的结果。 病位是指病邪侵袭和疾病发生的部位。病位也是辨证不可缺少的要素。病位不外表里, 表指肌表经络、形体五官, 里指内部脏腑。中医理论以脏腑为基础, 特别强调五脏中心的整体观, 所以病位要素与五脏中心相结合。 三要素间的关系为:病因病位相同, 体质不同, 则证候不同;体质病因相同, 病位不同, 则证候不一;体质病位相同, 病因不同, 则证候初异久同;体质病因病位相同, 证候一定相同;虚弱性疾病, 体质起决定因素。 1.3 生活质量变化 朱氏在建立辨证新体系中引入了证素的概念。认为证素是依据证候而辨识的病变本质, 主要指辨证所确定的病性与病位, 其内容是根据中医学理论而确定的, 是构成证名的要素, 病性证素是对正邪相争的本质概括, 证素为具体诊断单元而非疾病分类纲领, 证素有一定的组合规则, 某些证素间可有重叠涵盖关系。 基本证素包括病位与病性两大类约60项左右。病位证素30项, 分为空间性位置、层次 (时间) 性位置。空间性位置有表里、半表半里、心、心神 (脑) 、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫 (精室) 、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等;层次 (时间) 性位置有卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等。病性证素约30项, 主要有风、寒、暑、湿、火热、燥、毒 (疫疠) 、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。 辨证过程包括了证候 (症状、体征等临床信息) 获取、证素识别、证名判断3个环节。计算各个症状在不同证素中的贡献度, 并将病人所出现的症状的贡献度权衡值之和, 作为确定各证素是否成立的依据, 最后将达到阈值的证素进行有机组合, 从而构成完整的证名诊断。 1.4 中医证候分布 证候是一复杂系统, 具有多维界面、动态时间、内实外虚的特征, 提出以证候因素应证组合完善辨证方法体系的建议。研究认为, 中医辨证可采用归纳病因病机、提炼证候因素进而应证组合进行辨证。证候因素是存在于群体中的共性表现, 是对证候进行分解分析的产物。 以文献为基础, 根据专家提议, 拟定29个证候因素, 即风、寒、暑、湿、燥、火6个外感六淫证候因素, 内风、内寒、内火、内湿、内燥5个内生五气证候因素, 气虚、气滞、气郁、气逆、气陷、气脱6个气相关证候因素, 血虚、血瘀、血脱、血燥、出血5个血相关证候因素, 阴虚、阳虚、阴盛、阳亢4个阴阳相关证候因素, 毒、痰、水3个其他证候因素。从