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肾性贫血络病的中医辨治 肾性贫血是指由多种因素引起的肾红细胞生成素（epo）缺乏或慢性肾衰竭患者血液中毒性物质干扰红细胞生成和代谢引起的贫血。目前已认识到贫血与慢性肾功能不全 (CRF) 的许多临床症状有关, 严重贫血亦可诱发心绞痛和心力衰竭, 是影响肾衰竭患者生活质量及预后的重要因素。因此, 提高肾性贫血治疗水平, 对肾衰竭患者至关重要。 肾性贫血属中医学“虚劳”“肾劳”“血劳”等范畴, 多数学者将其病因病机概括为正虚邪实。吴金玉认为肾性贫血基本病机为脾肾亏虚, 湿浊瘀血壅阻;王安娜等总结本病属于正虚邪实。正虚指脏腑气血阴阳虚损, 尤以脾肾虚损为甚, 邪实是指浊毒、瘀血、痰浊, 亦可伴水停为患, 时有兼夹外邪, 正虚与诸邪互结, 最终导致虚、湿、瘀、毒胶结, 错综复杂之局面, 而脾肾衰败夹浊瘀则贯穿于慢性肾衰竭的始终;叶传蕙指出脾肾虚衰, 湿浊羁留, 壅滞三焦, 痰瘀内结, 气机运行失常致脏腑气血阴阳俱衰是本病病机, 其病位在脾肾两脏, 笔者认为该病常表现为本虚标实, 虚实夹杂, 以脾肾亏虚, 络脉不荣为本, 毒邪瘀阻, 络脉不通为标。 1 从脾和肾两个内脏了解肾性贫血 1.1 见血之源,化则血 脾胃为水谷之海, 气血生化之源。《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血。”《张氏医通·诸血门》所谓:“血之与气, 异名同类, 虽有阴阳清浊之分, 总由水谷精微所化。”脾为谷气之本, 其所运化的水谷精微, 为生化血液的原料。《灵枢·邪客》说:“营气者, 沁其津液, 注之于脉, 化以为血, 以营四末, 内注五脏六腑。”指出生血之源在脾, 因此脾气虚弱则血液生化乏源。 肾藏精, 主骨生髓, 为元气之根, 是脏腑功能活动的动力源泉, 而脾胃所化生的水谷精微能转化为血, 又需肾阳气化作用将谷精变化为精髓, 从而化生为血液, 故其生化之本在肾。肾虚则肾中精气亏乏, 肾亏髓空, 不能将阴精生化为血, 致肾脏产生的红细胞生成素减少、骨髓造血机能低下等生化血液的功能衰退或障碍。 1.2 浊毒致病,利损络脉 气血津液是流通于人体的基础物质, 三者皆来源于脾胃运化的水谷精微, 且相互渗透、充养, 互生互化, 相互为用, 在病理上也互相影响, 共同构成浊邪的病理基础。脾主运化水湿, 肾为主水之脏, 水液能在体内正常运行, 有赖于肾阳气化, 脾胃健运, 因此脾胃纳运功能减退, 肾系元气虚衰, 会导致脉络气血津液流通不畅, 人体代谢产生的病理产物排出障碍, 如促炎症代谢产物、肠道内的毒素潴留等。同时中医学认为“浊”为害清之邪气, 为阴邪, 为气血津液停滞所化, 包括浊气、瘀血和痰饮水湿等。然而“毒”之形成, 与“浊”有密切的关系, 《金匮要略心典》云:“毒, 邪气蕴结不解之谓。”指出浊邪为毒邪之源, 毒邪为浊邪之渐。若浊邪积聚, 日久不解, 浊阴不降, 水湿痰瘀等阴邪蕴积体内过多, 缠绵阻滞, 又可作为病因再次侵害人体。络脉纤细, 分支多, 分布广, 血气在络脉中运行不息。由于络脉具有参与营血的生成与输送, 渗灌气血, 贯通营卫, 沟通表里经脉的作用, 承载着机体的行血气、排浊毒的代谢功能, 因此, 浊毒致病易损脉络, 当浊毒伤及络脉导致络病时, 表现出易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。浊毒一旦形成, 病邪胶着, 气血津液为之败坏, 脏腑络脉气血为之耗劫, 脏腑组织形成不可逆损伤, 疾病缠绵, 形成顽证痼疾, 进而败坏形体。因此, 浊毒是多种原因导致脏腑功能失调、气血津液运行失常的病理产物, 又是造成机体组织器官严重损害的致病因素, 是体内排毒系统功能发生障碍的标志。 2 保持人体环境稳定 络脉作为从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身的网络系统, 把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组织, 是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构。肾性贫血的“络病”病机特点在于肾络失荣、肾络损伤、肾络瘀阻。 2.1 慢性肾伤伤 《临证指南医案》强调:“经主气, 络主血。”“初为气结在经, 久则血伤入络。”慢性肾脏病 (CKD) 久病入络, 脾肾亏虚, 气血生成减少, 血虚难复, 血液生化不足, 络失濡养温运, 以致络道涩滞, 肾络损伤。例如, 腹透患者因蛋白质能量摄入不足而致营养不良, 使红细胞生成所需的营养物质欠缺。 2.2 局部血运障碍 血液的运行有赖于脉络的约束输布, 肾络作为肾中最小而又最广泛的组成部分, 若肾络之血管痉挛、狭窄、增生、破损, 都可影响血运, 血气受阻, 血难循络而行, 血溢络外, 更加重了络脉阻滞的状态, 以致肾络破坏, 局部血运障碍, 则尿血、血崩。例如, 尿毒症时体内毒素积聚引起毛细血管脆性增加、血小板功能障碍, 容易导致出血而加重贫血。 2.3 血不生,百病丛生 浊毒阻滞络中, 气血不行, 络血不能正常渗