经腹膜前间隙行无张力股疝修补术的临床应用.docxVIP

经腹膜前间隙行无张力股疝修补术的临床应用 根据gilbert的分类，股疝分为股关节类。此分型对于治疗方法的选择显得更有意义。据统计我国股疝发病率占腹外疝的3%～5%, 并多见于40岁以上女性。在美国一项近680 000例的腹股沟疝患者统计中股疝仅占4%, 而女性就占了75%, 并且发病时多数以急诊绞窄性疝出现, 具有发病急、病情重、疼痛感较显著的特点。而对于股疝的治疗, 传统最常用的方法是McVay修补术, 在张力下缝合, 复发率在2%～10%。随着生物修补材料的问世, 复发率高这一问题得到了有效解决。2009年5月至2011年5月河南省漯河市疝外科医院采用经腹股沟切口于腹膜前间隙修补治疗股疝20例, 与2004年5月至2007年10月行McVay法的20例患者对比分析如下。 数据和方法 一、 股手术患者 行腹膜前间隙修补组 (试验组) 患者20例, 男5例, 女15例, 年龄36～84岁, 平均为56.9岁;原发性股疝19例, 复发性股疝1例;病史为发病3 h至2年;伴有高血压病、糖尿病、前列腺增生症、慢性便秘2例。行McVay术式 (对照组) 患者20例, 男3例, 女17例, 年龄42～74岁, 平均52.4岁;均为原发性股疝, 病史为4 h至3年, 伴有高血压病3例, 慢性便秘1例。根据Gilbert分型均为Ⅶ型。二组患者性别、年龄、疝分型差异无统计学意义, 具有可比性。 二、 方法 1. 材料 采用北京天助畅运医疗技术股份有限公司生产的善释D10补片, 由聚丙烯材料制成。 2. 麻醉方法和药物 采用局部神经阻滞麻醉, 术前30 min口服抗生素成人一次剂量, 术后再给予抗生素3d剂量。 3. 腹横肢体补片缝合 采用经腹股沟切口依次切开皮肤、皮下及浅深筋膜, 长4～5 cm, 切开腹外斜肌腱膜后游离精索。注意保护髂腹下、髂腹股沟神经。于腱膜外侧钝性分离筛状筋膜, 从腹股沟韧带下方探查股管的开口, 可见覆于疝囊表面的脂肪结缔组织, 显露疝囊, 有时有粘连, 将其分离至基底部, 显露疝囊颈。牵开游离出的精索 (子宫圆韧带) , 在腹股沟韧带下方用手指轻柔按抚疝囊并将其还纳。如疝囊较大, 还纳困难, 可在陷窝韧带上切开1～2 cm以便还纳, 注意勿损伤其下的血管。识别并切开腹横筋膜层以10 cm×10 cm大小纱布展开充分建立腹膜前间隙, 精索腹壁化, 然后探查股环处缺损程度, 将网塞补片的四个花瓣夹起Prolene缝线缝合固定在一起, 穿过7号丝线以此作为引线, 下层补片置于腹膜前间隙展平, 引线自上而下将重叠一起的四个花瓣牵出股环少许并置于股环处加以固定2针, 它们分别是用Prolene缝线缝合固定耻骨梳韧带、陷窝韧带各1针, 此时注意变异的闭孔血管以防误伤出血。然后在耻骨内上方、腹直肌及腹内斜肌的侧缘继续固定下层补片各1针, 以防补片的移动, 在外上方补片覆盖要超过内环口处2 cm开始连续缝合腹横筋膜层, 上层单片穿过精索置于后壁展平, 先缝合腹内斜肌、联合腱、耻骨结节筋膜, 再缝合腹股沟韧带及陷窝韧带。可吸收线缝合腹外斜肌腱膜层, 重建外环口, 皮下、皮内缝合。 三、 统计处理 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。 常活动、术后复发 二组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后恢复日常活动、术后复发均无统计学意义。术后腹股沟区自觉牵拉感、手术后随访至少6个月腹股沟区仍存在的慢性疼痛方面二组以上指标结果差异有统计学意义 (表1) 。 目标治疗股解析 经典术式McVay法是将腹内斜肌、腹横肌缝合至Cooper韧带上来治疗股疝, 它的特点是在张力存在的状态下以组织缝合来关闭股环。术后患者往往感觉疼痛时间长、卧床时间久、复发率高而使病情恢复起来较慢。无论从患者的舒适度还是治疗效果来看都不能称得上最理想的术式。直到1965年Rives提出了一种使用网片在腹膜前间隙内修补股疝的治疗方法, 这样才有了无张力下治疗股疝的概念, 在治疗股疝方面有了很大进展, 并取得了满意的疗效。 随着对腹膜前间隙与肌耻骨孔的认识, 我们发现所有腹股沟疝都是在此区域形成, 而股疝的发生也不例外。股管的开口称为股环, 是复杂的升月状结构。环口可由薄弱的膜封闭, 当这层膜在受腹腔内压力增大时不足以防止内脏或结缔组织拖入股管而形成股疝。大多情况下是腹膜前间隙内的脂肪组织自股环薄弱之处突出形成, 在急性期多数伴有嵌顿, 所以在此间隙内进入关闭股环就成了治疗股疝的关键。此处的解剖特点提示除了少量的脂肪组织外没有实质性结构。所以在这里放置修补材料成 为修补腹股沟疝的最佳选择。既可以减少损伤, 又可以修补整个腹股沟区所有的缺损部位。所以经此间隙成功行疝修补的手术方式还有很多, 如Stoppa、Kugel、经腹腔镜下腹膜前