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术中喉返神经损伤的治疗 1 喉返神经损伤 恢复的酶神经起源于神经鞘。左右迷走神经从颈部抵达乳房，左右自由腕和返回神经。左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出, 绕主动脉弓后 (相当于第3～6胸椎水平) 沿气管食管沟垂直上行, 因颈段食管稍向左侧弯曲, 左迷走神经上行至颈部后常位于食管浅面, 虽然左迷走神经在胸部的位置较深, 但其在颈部的位置相对较浅, 且近中线。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出, 绕右锁骨下动脉后 (相当于1～3胸椎水平) 多斜行至颈部, 然后沿气管食管沟上行。左右喉返神经上行过程中分别分出分支至气管、食管和下咽肌, 然后在甲状软骨下角前下方、环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处进入环甲膜入喉。喉返神经在颈部的位置不恒定, 常有变异, 尤以右侧喉返神经多变。但其入喉点位置较恒定, 左右侧的入喉点均相当于第5～7颈椎水平。 喉返神经在颈部可为单一主干或分为2~6分支, 并可出现畸形, 包括非返性喉下神经 (nonreccurrentlaryngealnerve) , 袢式喉返神经重复畸形 (loop-formingdeplicaterecurrentlaryngealnerve) , 以及喉返神经入喉平面的异常等。另外, 喉返神经与甲状腺下动脉的关系并不恒定, 神经虽多在甲状腺下动脉后方上行, 但也可在动脉分支之间穿过, 或跨过动脉前方, 甚至与动脉不发生关系。熟悉喉返神经的正常解剖, 了解变异和畸形, 对于防止喉返神经损伤, 保证手术的安全性和成功非常重要, 否则可影响手术的结果和患者的生活质量。 喉返神经损伤是甲状腺手术的最严重并发症, 据近年的文献报道, 甲状腺手术喉返神经损伤总发生率为1%～14%, 湘雅医院为1.2%。不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同, 喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升, 甲状腺恶性肿瘤手术的损伤率高于甲状腺良性疾病手术, 再次手术高于初次手术。再者, 喉返神经损伤发生率与手术医生的训练和经验亦密切相关, 与胆囊切除术的手术并发症的发生率的发生情况极为相似, 初始做甲状腺手术的医生其喉返神经损伤较低, 取得一定经验后其发生率反而有所增高, 以后随着经验的积累会逐渐有所下降。 3 喉返神经损伤 甲状腺手术时喉返神经损伤虽可由于术后水肿或血肿压迫所引起, 但通常是由于手术时切断、钳夹、缝扎等直接损伤所致。主要是由于术者没有掌握喉返神经的解剖特点, 缺乏了解甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结病变所致的喉返神经行程改变, 或粗暴操作, 止血不良, 盲目钳夹或缝扎等引起。甲状腺手术时最容易发生喉返神经损伤的三个部位是: (1) 中1/3跨越甲状腺下动脉处; (2) 颈下部, 右侧喉返神经较左侧喉返神经易于损伤; (3) 环甲关节处。喉返神经入喉处附近部位的甲状腺叶位置固定, 与环甲关节极为接近, 此处有丰富的网状血管组织, 手术时容易造成喉气管交界平面处的出血, 而满意止血有时又较困难, 为控制止血, 容易钳夹或缝扎组织过多过深, 在神经进入下咽缩肌的前方将其钳夹或缝扎。此处是喉返神经损伤的最常发生部位。湘雅医院治疗的56例侧喉返神经损伤中, 损伤部位在喉返神经入喉处下方1～2cm以内者47例 (83.9%)。 4 探究及手术的必要性 喉返神经损伤后的处理需依情况而定, 对于甲状腺手术后立即出现声嘶者, 因多为机械性损伤, 非手术不能解除, 除术中曾全程显露喉返神经, 证明确无损伤外, 余者均需考虑及时再次手术探查, 特别是对于发音功能要求高的教师演员等。但对于手术后2～3d以后才出现声嘶者, 则不必急于手术探查, 因其多为术后水肿或血肿压迫所知;如术后4～6个月, 其声带活动仍未恢复, 发音不满意或无进步者, 则以考虑探查为宜。因为此类患者极有可能形成瘢痕或纤索压迫。再者, 对侧声带代偿不仅需要时间长, 而且为非生理性的, 发音功能恢复多不完全, 不能高声笑谈或歌唱;还有部分患者长期不能代偿, 有的虽有对侧声带代偿性内移, 但发音功能极差。另外即使单侧喉返神经损伤, 亦可产生相当于30%气管狭窄的通气障碍, 且此类患者易于发生感染和心脏应激反应 (cardiac stress) 。而喉返神经致损原因解除后, 虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复, 但神经再生后可防止声带的萎缩, 可明显改善患者的发音功能。当有可能时, 应争取在首次手术后5～7d内实行探查手术。延期再次手术亦以不晚于首次术后3～6个月为宜。但笔者有首次手术后10～14个月行探查及神经修复手术取得满意效果者。 喉返神经损伤再次手术的目的有二: (1) 建立足够的气道。 (2) 恢复满意的声音。手术方法主要有两类: (1) 间接性手术——不直接探查神经。包括杓状软骨或一侧声带切除或固定术、甲状软骨切开及支撑术 (