甲状腺手术后血清钙的变化.docxVIP

甲状腺手术后血清钙的变化 甲状腺手术后的低钙血症更为常见，发病率为1.7%68.0%。轻者可出现手足麻木、易激动、烦躁;重者可出现四肢抽搐,甚至影响呼吸功能、威胁生命。我院2001年1月至2006年1月,共实施甲状腺手术2 357例,术后出现低钙血症386例(16.38%)。现就甲状腺术后低钙血症的原因及预防办法分析如下。 1 临床数据 1.1 甲状腺炎以年龄为 本组386例中,男64例,女322例。年龄13～84岁,平均48.5岁。甲状腺癌318例,甲亢9例,结节性甲状腺肿24例,甲状腺炎22例,甲状腺腺瘤13例。由专科医生手术222例,非专科医生手术164例。 1.2 腺叶全切除及对侧部分手术 386例低钙血症病人中,双侧腺叶全切除术14例,一侧腺叶全切除+对侧次全切除术304例,一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例,双侧次全切除术53例,甲状腺单侧腺叶次全切除术13例。其中在双侧腺叶全叶切除中有12例病人解剖并确切保护甲状旁腺1～3枚,一侧叶全切+对侧次全切除病人193例解剖甲状旁腺并保护之1～2枚。 1.3 针刺加肉肌 386例病人中有症状307例,无症状79例,主要表现为口周、四肢麻木,伴有针刺感,心前区压痛感,甚至手足抽搐、肌肉痉挛。给予静脉补充钙剂或同时口服钙剂治疗,症状均在2～72h内得到缓解,术后3～7d 症状消失。 1.4 血清钙测试 将血清钙值2.2 mmol/L视为低钙血症。分别于术前、术后1、2、3、5d行血清钙检测。 2 腺手术与血钙变化的关系 单侧腺叶次全切除术后发生低钙血症13例,均无症状,一侧腺叶全切除+对侧腺叶全切术14例,一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除术304例,双侧叶甲状腺次全切除术53例,一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例。甲状腺手术与血钙变化的关系见表1。此外发现,专科医师手术出现低钙血症222例,占11.8%(222/1 886),非专科医师手术出现短暂性低钙血症164例,占34.8%(164/471)。本组386例中有19例术前血钙为1.84～2.01mmol/L,术后血钙为1.06～1.83mmol/L。 统计方法:在SPSS 10.0上建立数据库进行统计分析,计量资料采用均值±标准差。 3 讨论 3.1 甲状旁腺手术中血钙血运变化 过去认为低钙血症是由甲状旁腺功能低下引起,近期通过文献复习及临床观察,发现低钙血症与降钙素、肾功能不全等因素有关。本组386例低钙血症病人,双侧叶甲状腺全切除术后出现低钙血症14例(100%),一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除术304例(85.88%),双侧叶甲状腺次全切除术53例(6.14%),一侧腺叶全切除+对侧部分切除术2例(2.78%),单侧腺叶次全切除术后发生低钙血症13例(1.76%),其他手术均未发生低钙血症。可以认为手术范围越大,低钙血症发生率越大。分析其可能原因:(1)血钙稀释,尿钙排出增加 手术范围大,手术时间较长,加之术前禁食水,术前、术中、术后大量补液,使血液大量稀释,经尿排钙增加,血钙浓度降低,导致低钙血症,这一点可以解释在普外非甲状腺甲状旁腺手术中,病人术后也常有低钙血症发生的原因,在病人恢复饮食后很快可以恢复;吴胜东等报告术后甲状旁腺素即使无明显变化,也可出现低钙血症。(2)甲状旁腺血运受损 在甲状腺全切或单侧全切+对侧次全切除手术中,往往在最初发现甲状旁腺时,呈黄褐色、棕红色、棕黄色,将甲状腺背侧血管处理后,甲状旁腺往往呈现黑褐色,考虑由于甲状旁腺缺血缺氧,甲状旁腺挫伤或甲状旁腺血管较细,在解剖牵拉过程中血管壁受损,血栓形成。(3)误切甲状旁腺 本组甲状旁腺功能低下病人中,有23例术后病理报告局部可见甲状旁腺组织;但是部分文献报道,误切部分甲状旁腺不会引起低钙血症。(4)降钙素释放入血 降钙素是由甲状腺间质滤泡旁细胞分泌,在甲状腺手术中由于对甲状腺的挤压,能够引起降钙素释放,降低血钙水平。(5)肾功能不全 肾小管对钙离子重吸收功能降低,尿钙增加,导致血钙浓度降低。同时,手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)水平降低,导致钙磷代谢紊乱也可能是相关因素之一。 分析本组临床资料,甲状腺手术病人在术后第2天血清钙达到最低,此时往往容易出现有症状低钙血症,这与国内国外相关文献报道一致。我们认为对于甲状腺双侧叶全切或一侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除病人,术后应常规监测血钙3～5d,并补充钙剂治疗。 本组有19例行再次或二次以上手术时,术前血钙低于正常,但无症状,术后均发生低钙血症。其原因可能是病人前次甲状腺手术时甲状旁腺功能已受到影响,经过补充钙剂和维生素D后,症状得到控制,但血钙仍低,机体对低钙血症产生耐受性。经过再次手术刺激,特别是手术复杂,时间较长时,血钙进一步下降,出现明显症状。经每日给予10%葡萄糖酸钙10～