甲状腺手术的历史与现状.docxVIP

甲状腺手术的历史与现状 100多年前的手术经历了。19世纪中叶以前, 甲状腺疾病主要由内科治疗, 直至20世纪, 外科手术才被公认为甲状腺疾病的有效治疗方法。 时至今日, 甲状腺外科已成为一个专门的学科, 从临床到基础研究都在迅猛发展, 尤其在手术切除策略和手术技巧等方面的研究更加深入, 基因治疗的研究也取得了令人瞩目的成果。目前, 甲状腺外科争论的热点问题之一就是手术切除的范围, 特别是各种不同甲状腺疾病以及甲状腺癌不同分期的手术切除策略。 1 大骨癌保乳手术 原则上, 良性甲状腺疾患的手术应尽可能保留器官。但对于某些疾病, 如滤泡性腺瘤, Graves病和多结节性甲状腺肿, 是否应施行更为彻底的手术, 近年来为越来越多的学者所肯定。如Graves病, 既往都以甲状腺双腺叶次全切除为标准手术方式。但近年来越来越多的外科专家对其施以全甲状腺切除, 认为这种手术方式使病人受益多于受害。理由是: (1) 无复发的危险。 (2) 全甲状腺切除对内分泌突眼症有良好的缓解作用。 (3) 尽管Graves病合并恶性肿瘤发病率低 (约4%) , 但如果冷结节存在时, 发生率可高达15%, 全甲状腺切除可免除恶性肿瘤发生的危险。 (4) 虽然甲状腺次全切除术后并发症发生率一般要低于全甲状腺切除, 但如果首次手术后复发, 再次手术时发生并发症的机率要比首次手术即行全甲状腺切除大得多。甲亢病人血清抗体滴度水平高和年龄20岁者, 术后复发危险性高。因此, 血清自身抗体水平高以及年龄20岁的病人, 如存在冷结节, 应予以全甲状腺切除;反之, 则可行保留部分甲状腺组织的甲状腺手术。 对于地方性多结节性甲状腺肿, 既往也是以甲状腺叶次全切除术为主要手术方式。近年来, 许多外科专家也倾向于进行更彻底的甲状腺手术, 尤其是那些结节多、体积大、几乎占据甲状腺整叶的病人, 如术中保留一些甲状腺组织, 这些组织中通常还会存留小结节, 或日后可能复发结节性甲状腺肿。Mishra等提出在甲状腺肿流行区, 对这些多结节性甲状腺肿也应施行全甲状腺切除。当然, 如病人甲状腺叶中仅有少数几个结节以及无危险因素存在, 甲状腺叶次全切除术应是可选择的手术方式。部分学者对于滤泡性腺瘤也提倡行全甲状腺切除, 理由是这些腺瘤术前或术中往往难以排除是否滤泡性甲状腺癌。与其术后病理证实为癌再施行手术, 还不如首次手术时即行甲状腺全切除术, 既可免除因恶性肿瘤再次手术的痛苦, 又可消除病人的心理压力。目前, 对于这些良性疾病是采取保留部分甲状腺组织的次全切除术, 还是采取全甲状腺切除也颇有争论, 至于那种方式更好, 尚都没有临床前瞻性研究结果可以证明。 2 甲状腺癌的临床分期和tmn分期 分化型甲状腺癌的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲状腺癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系, 即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围。随着近代新药物的不断开发和手术技术水平的不断提高, 甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素, 而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式。如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶, 不论是乳头状癌还是滤泡状癌, 所选择的手术方式和范围并无差别, 即便是二者的放射性碘治疗方案也无差别, 因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构。尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变, 但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不一致。因此, 有人提出绝大多数甲状腺癌术后病人都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型。 近年来, 欧美许多国家的甲状腺外科都极重视分化型甲状腺癌的临床分期, 常根据体格检查、超声、X线、131I闪烁扫描和细针穿刺细胞学检查等结果, 将甲癌分为临床4期 (这些分类还需在手术中进一步确定) 。然后根据临床分期来制定不同的手术方案 (表1) 。 2.1 放射性碘治疗的效果 临床Ⅰ期分化型甲状腺癌占甲状腺癌发病总比例的一半以上, 且发生于较年轻的个体, 预后好。据文献报告其术后15年生存率可达95%~98%, 30年生存率约95%。临床Ⅱ期甲状腺癌虽有淋巴结转移, 但淋巴结转移并不表明预后差, 且对生存率影响不大。正是由于这些经过治疗的病例预后如此之好, 从而引发了近40年来一直围绕手术切除范围多大才合适, 术后是否有必要进行放射性碘治疗等问题所进行的无休止的争论。直至今日, 这种争论仍在继续。但已从多数人倾向于广泛根治性切除转变到大多数人赞同应根据病人的具体情况采取个体化的治疗方案和手术方式。 长期争论的双方主要是:一方主张对于绝大多数的分化型甲状腺癌, 全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的手术方式。另一方则主张术前应对分化型甲状腺癌病人的危险因素进行评价, 属于低危组群的病人只需给予较小切除范围的