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甲状腺手术的历史演变 由于外科技术的快速发展和对甲状腺解剖和病理的良好理解，甲状腺手术更加安全，术后并发症的发病率显著下降。甲状腺手术在技术和并发症方面发生了重大的历史变化。在19世纪中期, 甲状腺手术是一种很不成熟的手术, 死亡率大约在50%左右, 因此, 在欧洲被认为是“莽撞的”, 在美国被认为是“可怕的屠杀”;到20世纪中期, 甲状腺手术已成为最安全和有效的手术。一个世纪以来现代甲状腺外科的转变由7位外科医师完成, 他们分别是Theodo Billroth, Theodor Kocher, William Halsted, Charles Mayo, George Crile, Frank Lahey和Thomas Dunhill, 他们永远值得我们学习和尊敬。这些外科医师中最著名是Theodor Kocher, 被认为是甲状腺外科之父, 他最初所做的100例甲状腺切除术术, 死亡率为12%, 后期的500例甲状腺切除, 死亡率明显下降 (0.2%) 。因此, 1909年由于他在甲状腺生理、病理和手术方面研究的卓越成就, Theodor Kocher荣获诺贝尔医学奖。 在20世纪初期, 甲状腺手术较大的并发症为出血和术后感染, 多数文献有死亡的报道;随着甲状腺手术技术的不断成熟和有效抗生素的发明及应用, 当今主要的术后并发症转变为喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下 (低钙) , 术后死亡是非常罕见的。术后并发症的发生与外科医师的经验和手术的范围有关, 随着外科技术的发展和对甲状腺及甲状旁腺解剖的深入理解, 术后并发症的发生率明显降低。近期文献报道甲状腺全切术后永久性喉返神经损伤发生率在0.3%~1.7%, 永久性低钙在0.7%~3%;1995年以前的文献报道甲状腺全切术后永久性喉返神经损伤发生率高达14%, 永久性低钙高达29%, 暂时性低钙高达70%。 近年来, 甲状腺癌的发生有增加趋势, 圣保罗调查显示在1983年甲状腺癌的发生率为6.3/100 000, 到1998年增加到20.4/100 000。文献报道50岁以上的人群中, 甲状腺结节的发生率高达50%, 仅5%甲状腺结节是恶性的。甲状腺切除是治疗甲状腺疾病的主要措施, 严格掌握手术的适应证和切除范围, 可有效地降低术后并发症的发生。卫生部医政司王羽司长最近的一次讲话, 援引1997年美国有3360万住院患者, 其中有44 000位美国人由于医疗缺陷死在医院, 由缺陷引起的不良事件多数是可以预防的, 不良事件常见类型依次是药物并发症 (19%) 、伤口感染 (14%) 和医疗技术性并发症。因此, 有效地降低术后并发症的发生势在必行, 是一个全球性问题, 有利于缓解医患关系, 有利于构建和谐社会。现将常见甲状腺手术的并发症总结概括, 并提出可能的预防措施。 1 含前脑中桥柱内非血管镜的术后并发症 喉返神经损伤是目前最严重的并发症之一, 近年的国内、外文献报道均有下降, 发生率为0.1%~1.1%, 早期的文献报道甲状腺术后喉返神经损伤率高达13.2%, 十多年后的文献报道甲状腺术后喉返神经麻痹率为5.8%。这些数字表明随着科学技术的进步, 甲状腺手术趋于成熟, 术后喉返神经损伤率逐渐降低。甲状腺手术后并发症的发生主要取决于外科医师的技术和经验, 与医院的级别无关。因此, 要求开展甲状腺手术的外科医师应经过正规的头颈外科训练, 这样才能有望大大降低甲状腺术后并发症的发生。一般来讲, 甲状腺二次手术由于局部粘连和解剖结构的改变, 喉返神经损伤的几率会明显增高, 但如果掌握甲状腺手术的技巧和喉返神经的解剖, 甲状腺术后喉返神经损伤的几率会大大降低, 国外文献报道仅为0.9%, 国内文献报道为0.9%~1.9%。本期刊登的《甲状腺乳头状腺癌选择性颈清扫术后并发症》一文, 喉返神经损伤发生率高达10.7%, 高于国内、外的其他文献报道, 应予以重视;而本期刊登的《甲状腺癌患者临床颈淋巴结阴性的中央区颈淋巴清扫术》一文, 通过术中耐心细致地解剖喉返神经, 仅2.2% (1/46) 出现喉返神经损伤。同样级别的医院, 喉返神经损伤的发生率却迥然不同, 这就要求我们通过总结学习, 加强外科技术的培养和训练, 避免喉返神经的损伤。 避免甲状腺术后喉返神经损伤的关键是掌握喉返神经的解剖, 术中解剖喉返神经, 明视下切除甲状腺肿瘤和气管食管沟淋巴结清扫。国内文献报道术中解剖喉返神经, 未发生一例永久性声带麻痹;而术中未解剖喉返神经, 永久性声带麻痹为0.2%。喉返神经一般位于气管食管沟内, 左侧较恒定, 右侧有时偏外;另外, 不到1%患者的喉返神经于甲状腺水平直接从迷走神经发出, 称为“喉不返神经”。喉返神经与甲状腺下动脉存在着一定的关系, 左侧喉返神经, 50%~55%通过甲状腺下动脉