急诊医学课件—恶性心律失常的处理.pptVIP

加速型室性自主心律 40-100bpm 多为一过性 失去与心房的同步，可加重心衰 治疗基础病，本身不必处理 阿托品加快窦性心率，夺获心室后可终止 房颤-复律 适应症 房颤发生的时间较短（1年内） 原发病已纠正或控制 无感染及风湿活跃 心脏内无血栓 房颤-复律 禁忌症 用药前心室率60次以下 合并病窦或严重AVB 持续时间1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内血栓 房颤-复律 电复律指征 房颤伴血流动力学障碍 －WPW并房颤，心室率很快 －急性左心衰 －休克 药物复律无效 房颤－药物 常用药物类型 Ia：奎尼丁 Ic：心律平（普罗帕酮） III: 胺碘酮，索他洛尔 房颤－药物 Ic类药物：心律平 0.15-0.2 po,Q8h 静脉：1.5-2.0mg/kg，10-20min，必要时重复1-2次，总量不超过每小时300mg 房颤－药物 Ic类药物副作用及注意事项 较强的负性肌力作用，心衰患者慎用 心脏传导的抑制作用，SSS及严重AVB慎用 心肌梗死后不宜长期服用 房颤－药物 Ic类疗效评价 成功率：60-80% 复发率： －1年复发率约40-50%， －长期使用能维持窦律者约30% 房颤－药物 III类药物:胺碘酮 药理作用：动作电位延长剂－广谱 用法：口服0.2 Tid，7天；0.2 Bid，7天 维持量：每天0.1-0.2 静脉：3-5mg/kg,10-20min iv,1mg/min*6h, 0.5mg/min*12-36h 房颤－药物 胺碘酮不良反应 肺间质纤维化5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速 抑制心脏传导系统 其他：角膜微粒沉着，皮肤色素沉着 房颤－药物 成功率：70-80% 复发率： －1年复发率约30-40% －长期服用约30-50%保持窦性心律 房颤－控制室率 控制室率用于 初发或阵发房颤室率快者 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 室率控制范围：静息时60-80bpm，运动时：90-115bpm 房颤－控制室率 洋地黄类－地高辛 非二氢吡啶类钙抗剂－异搏定，地尔硫卓 ?受体阻滞剂 房颤－抗凝 华法林 阿司匹林 潘生丁 INR2-3 室性心律失常 室性早搏 室性心动过速 室 扑 室 颤 室性心律失常的治疗目的 识别高危人群 －－有无器质性心脏病 减少心性猝死 功能性室早的治疗 功能性室早的治疗 去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、β-受体阻滞剂 症状明显： β-受体阻滞剂 慢心律、心律平（短期） 器质性室早治疗 治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全：β阻剂、慢心律、心律平 恶性室早治疗 恶性室早：有严重心脏病（AMI、大心脏、心肌病、心衰） 治疗：利多卡因、胺碘酮 室速 持续性室速 预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因 终止室速 电复律 药物：利多卡因、胺碘酮 索他洛尔 慎用心律平（心衰时） 持续性室速治疗 预防复发 ICD: 排除可逆性因素所致（低钾、药物中毒、MI） 胺碘酮+β-受体阻剂 尖端扭转型室速 扭转型室速 多伴QT间期延长 处理诱因：低钾 硫酸镁--首选 首剂2—5g静注（5分钟），以2—20mg/分钟静滴 无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定 效果不佳：心脏起搏、电复律 室扑与室颤 宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速并室内差异性传导 室上速并室内束枝阻滞 室上速并房室旁道前传（预激综合征） 支持宽QRS为室速的参考指标 1.有器质性心脏疾病 2.有房室分离、心室夺获、室性融合波 3.原无束支阻滞，心动过速的QRS宽于 0.14s（呈RBBB时），或大于0.16s（呈LBBB时） 4.电轴左偏 5.V1-6QRS一致向下或向上 支持宽QRS为室速的参考指标 6.呈LBBB时，V1的r波宽于30ms，或任一导联有RS间期大于0.1s者 7.特殊波型特点 宽QRS心动过速的处理 血流动力学不稳定，电复律 不能鉴别时，胺碘酮 器质性心脏病或心衰时，不宜用索他诺尔，心律平，异搏定或地尔硫卓 恶性心律失常的处理 心电图常识 心电图常识 心电图常识 P波： 时间：0.12 ;＞正常值　→左心房肥大 振幅：肢导＜0.25 mV ；胸导＜0.2mV;　＞正常值→右心房肥大 形态：Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上；aVR向下，其它导联可向上或向下 P—R间期：代表房室传导时间 时间：0.12s — 0.20s 心电图常识 QRS波 0.06-0.10s 正常胸导R波自V1－V6逐渐增高 ，S波逐渐变小 心电图常识 ST