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锁定钢板螺钉浸出困难原因分析 近年来，限制使用脊柱悬浮液的应用越来越普遍，但由于材料或操作的不规范，出现了相应的新问题。本文选取了2008年1月2009年1月间, 我院收治的12例锁定钢板螺钉术中取出困难患者的临床资料进行了分析, 并对手术方法进行了总结。现报道如下: 1 临床数据 1.1 锁定钉固定方法 本组12例, 男6例, 女6例;年龄23-67岁, 平均年龄54岁。1枚锁定钉取出困难8例, 2枚锁定钉4例.其中胫骨近端骨折3例, 股骨干中段骨折2例, 胫骨远端骨折2例, 股骨粗隆下骨折2例, 股骨远端骨折2例, 肱骨近端骨折1例。术后3年内取出内固定, 平均16个月。 1.2 钢板螺钉的旋动控制 术前准备器械包括空心钻、钢锯骨凿、麻花钻、尖头咬骨钳、牙科钻、大力剪、改进丝锥。参照X光片沿原术口切开皮肤皮下, 分开肌层, 充分显露钢板及螺钉。螺钉取出困难但未滑槽的, 可用改进改锥法取钉, 即增加改进丝锥柄的扭矩, 增加扭力旋出螺钉。遇到取出螺丝内六角打滑或钉板锁死现象时, 使用如下方法: (1) 予小号麻花钻将螺钉尾部孔道加深, 予匹配螺丝刀, 并加大螺丝刀扭动力矩, 如不能旋出, 改用牙科钻将螺钉的内六角沿对角线切割出“一”字凹槽, 用“一”字螺丝刀将螺钉旋出; (2) 如“一”字螺丝刀未能旋动螺钉, 用直径和螺钉一样的麻花钻将钢板上的螺钉彻底磨掉, 磨时注意最好使用纱布保护周边的组织, 更要避免骨屑残留。与此同时注水降温, 以防止摩擦产生热力使骨质灼伤, 医生在取出钢板后, 空心钻沿断钉方向钻进1cm, 然后退出再用尖头咬骨钳将残留的螺钉拧出; (3) 假如麻花钻头发生意外, 断落在螺钉内的凹槽, 那就需要将钢板弯曲后, 转动钢板, 连同锁定螺钉拧松动, 一起取出内固定。如果发生螺钉和钢板打滑现象, 或者是用力过猛而不能旋动取出, 可以尝试先使用骨凿取出少量的骨质, 后将外露于骨皮质的锁定钉凿断, 以便取出断落的碎钉。 (4) 假如以上几条办法都无法取出锁定螺钉, 可以在钢板对侧面皮质骨找到螺钉的钉尾, 使用空心钻顺着螺钉的方向钻通双侧皮质骨, 这样可取出钢板螺钉。 (5) 对于一些患有骨质疏松的患者, 尤其是老年患者, 如果采取钻通双侧的骨皮质取出的办法容易引发骨折, 因此可以用麻花钻将螺钉的两侧边钢板钻透, 或者是用锯条、大力剪等工具配合折断钢板后, 移除钢板, 再行取出螺钉。 2 手术创伤的预防 本组患者使用上述办法, 所有取出困难的锁定螺钉全部被取出, 减少了术野暴露的时间, 手术创伤也较轻, 对术后创面的愈合非常有利。患者术后经过X光片检查, 未见存留异物, 也不影响原有的骨强度。对患者进行了最少6个月的随访, 患者四肢活动正常, 负重良好, 没有发生内固定取出后再骨折的状况。 3 讨论 3.1 钢板螺钉和骨内固定一体化设计存在的问题 (1) 术中采取电动旋入锁定螺钉, 用力过大导致螺钉的内六角损坏, 或者是螺钉头和钢板螺纹强行错位锁死, 导致难以取出。 (2) 小切口微创, 由于软组织和肌肉影响显露, 我们在旋入螺钉时, 螺丝刀方向和螺钉的方向不同轴, 或者是钉道和螺钉发生倾斜, 导致螺钉的内六角打滑, 无法取出。 (3) 钉板锁定通过多个稳定型螺钉和接骨板锁定, 于是整个系统成了一个十分稳定的框架结构, 整体的稳定性发挥较好, 而不是通过钢板和骨的加压增加摩擦力来维持稳定性, 如果医生没有按照锁定钢板螺钉和骨内固定一体化设计的理念而是过度地强调钢板与骨紧贴的距离, 而人为地弯曲钢板, 或者是术后患者过早负重导致钢板变形, 结果使得锁定钢板螺钉和螺纹之间形成了侧向的应力, 导致钉板卡死的状况发生。 (4) 螺丝刀和螺钉内六角不匹配, 与此类似的情况是螺丝刀磨损严重, 进行作业时, 螺丝刀和螺钉无法有效接触, 导致螺钉内六角打滑, 不易进行有效操作。 (5) 没有严格规范操作, 拆除顺序混乱, 导致部分螺钉被取出后, 钢板发生反弹, 造成没有取出的螺钉和锁定钢板间的应力增加, 导致取出困难。 (6) 内固定的材料或者是长期留置骨髓炎排斥反应或者大量的骨痂发生, 导致难以接触钢板和螺钉的固定。 (7) 在旋紧螺钉的时候, 发生了非正常的咬合状况, 这就出现了多错位的状态, 结果是螺钉螺纹和钢板螺纹间的金属压力非常大, 变形就容易发生了, 纯洁金属接近原子间距, 就形成了我们所说的冷焊现象, 造成了取出困难。 (8) 钉板系统治疗严重的粉碎, 或者是患者有严重的骨质疏松的股骨远端和胫骨近端骨折, 有独特优越性, 不少主刀过分依赖其治疗的优越性, 忽视了植骨的必要性, 导致骨折愈合不良或者是发生关节塌陷, 钢板螺钉手里负荷增大, 部分患者出现了断钉被骨痂掩埋的现象, 拆骨发生困难。 3.2 旋入锁定螺钉 (1)