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基于病例分型和是否手术的住院费用标准化研究 在研究患者的住院费用时，最初的方法是直接比较原始数据。这种做法没有考虑重要影响因素在构成上的差异,如在不同医院比较时,各类科室病床数分布的差异,病种构成的差异,病情程度的差异,等等,其后果可能导致错误的分析结论。因此,在住院费用分析中要想排除重要影响因素构成不同对其结果的影响,办法之一是将影响因素的构成按同一标准转换,即所谓标准化方法。对于计数资料的标准化方法早为人所知,但对于计量资料的标准化方法却鲜有提及。本文采用基于病例分型和是否手术的标准化方法,对住院费用进行分析,以期为此类研究提供借鉴。 1 数据来源和方法 1.1 住院费用比重 广州某三甲医院2007年度42 942例出院病例数据库。用患者住院费用(y)作箱图(见图1),定义观察值距第75或第25百分位数超过四分位间距5倍以上为极端离群值,P25=4 374,P75=17 359,四分位间距为12 985,即住院费用超过82 284元的为极端离群值,分析时予以剔除。同时剔除住院天数为1天(当天入院当天出院)的患者以及住院费用小于100元的患者。考虑到甲市医保为职工医疗保险,患者年龄均在18岁以上,为便于比较只研究18岁及以上年龄的患者。研究病例共36 448例,其中男女性别比为1.21∶1,住院费用最大值为82 283元,最小值为122元,均数为13 491元,标准差为14 488元,中位数为7 954元。研究变量及其量化情况见图1。 1.2 病例分类及划分 采用某公司开发的病例分型管理系统软件,对该医院2007年住院病例进行统计分析。软件根据患者病情和医务人员相应基本医疗行为特征,将病例划分为:单纯普通型(A型),单纯急症型(B型),复杂疑难型(C型),复杂危重型(D型)4种。按照病例分型管理理论,将C型和D型病例占病例总数的比例计为危重病例率,即CD型率。 1.3 标准方法 在进行不同费别比较时,以总数据集的病例分型和手术患者构成为标准(表1),不同费别人均住院费用依此构成比加权求得。 1.4 住院费用的线性回归分析 患者住院费用(y)呈正偏态分布(图2),进行自然对数(ln y)变换后呈正态分布(图3)。以住院费用为因变量,进行线性回归和逐步线性回归分析影响住院费用的因素。用χ2检验不同费别病例分型构成,t检验用于不同费别人均费用的两两比较,方差分析多个费别人均费用。用SPSS17.0软件处理数据。 2 结果 2.1 拟合效果 影响住院费用的回归分析结果见表3,方程有统计意义(F=3055.458,P0.0001),拟合效果尚可,决定系数R2为0.457。9个自变量对住院费用有显著影响,影响的强度依次为主要疾病治疗天数、是否手术、病例分型、年龄、输血次数、主要疾病治疗效果、费别、性别、抢救次数。 2.2 同费对方均住院费用 根据住院费用影响因子的影响强度,对不同费别人均住院费用先按病例分型构成比进行标准化,再按手术与非手术构成比标准化。由表4和表5可见,标准化后不同费别人均住院费用从高到低排列为:特需医疗、丙市医保、乙市医保、自费(未分地区)、甲市医保、公费医疗(未分地区)。标准化处理前丙市医保患者人均住院费用高于特需医疗,按病例分型构成比标准化后,特需医疗患者人均住院费用高于丙市医保,再按手术患者构成比标准化,丙市医保患者人均住院费用高于特需医疗。另外,标准化处理前,特需医疗非手术患者人均住院费用高于自费手术患者,按病例分型标准化后,自费手术患者人均住院费用高于特需医疗非手术患者。 2.3 按地区分层分析的评分患者,其住院 从上述分析可见甲市医保、乙市医保、丙市医保作为不同费别,既有不同地区医保政策的影响因素,又可能存在地区差异,因此,按照地区分层,对在该医院住院的甲市、乙市、丙市自费和医保患者住院费用进行比较。 在没有对自费患者按地区分层前,甲市医保患者人均住院费用低于自费患者;按地区分层分析,甲市医保患者人均住院费用高于甲市自费患者。 甲市、乙市、丙市3个地区的人均住院费用有显著性差异(F=219.852,P0.0001)。按地区分层分析,甲市、乙市、丙市3个地区的医保患者人均住院费均高于相应的自费患者。在该医院住院的甲市、乙市、丙市患者CD型率无显著性差异(χ2=0.808,P=0.668)。综上所述,人均住院费用从高到低依次为丙市医保患者、丙市自费患者、乙市医保患者、乙市自费患者、甲市医保患者、甲市自费患者。 3 病例分型和住院费用 (1)对偏态分布的数据应作数据变换。如本文中住院费用(y)呈正偏态分布,对其进行对数变换后,ln y呈正态分布,初步满足方差分析、线性回归分析的基本要求。 (2)是否手术和代表患者病情的病例分型是影响住院费用的主要因素。在其它条件一致的情况下,AB型病例人均住院费用低于CD型(